Антибиотик для миомы матки

Вопросы гинекологу: миома матки и антибиотики во время беременности

На вопросы о миоме матки во время беременности и о приеме антибиотиков в начале беременности отвечает гинеколог.

Елена Геворкова
Врач акушер-гинеколог, г. Москва

Я беременна, срок – 6 недель. До беременности у меня обнаружили миому матки. За время наблюдения у врача узел не рос и не увеличивался. Может ли миома повлиять на беременность и на плод?

Сочетание миомы (доброкачественной опухоли матки) матки и беременности встречается не так уж редко; многое зависит от размера и расположения миоматозных узлов.

При наличии узлов небольших размеров и их расположении в толще стенки матки или по наружной поверхности матки, как правило, беременность протекает нормально. Возникновение осложнений более вероятно, когда узел выступает в полость матки. В первой половине беременности у будущих мам с миомой матки риск самопроизвольного прерывания беременности несколько выше из-за повышенной активности мускулатуры матки. Еще одним осложнением может стать нарушение плацентации при формировании плаценты в области миоматозных узлов.

Во второй половине беременности связь осложнений с размерами узлов очевидна: чем больше узел, тем выше риск развития преждевременных родов, нарушения пита-ния миомы (некроз узла). Кроме того, наличие миомы часто сочетается с неправильным положением плода, поскольку узлы больших размеров конкурируют за место в матке и плод принимает вынужденное положение – поперечное, тазовое, лицевое.

Мне 24 года. Не зная, что беременна, я принимала антибиотики: АМОКСИЦИЛЛИН, ЦЕФТРИАКСОН, ФЛУКОНАЗОЛ от молочницы, порошок от кашля АЦЦ. Беременность на тот момент была 9–10 недель. Какие у меня шансы родить здорового малыша?

Конечно, прием любых медикаментозных препаратов, особенно в первом триместре беременности, когда идет активное развитие органов и систем плода, нежелателен. В любом случае, существует мнение, что воздействие на плод осуществляется по принципу «все или ничего». Если беременность продолжает развиваться после воздействия вредных факторов (например, лекарств), то плоду в дальнейшем ничто угрожать не должно, а если произошло вредное воздействие на плод, то велика вероятность выкидыша.Попробуем детально разобраться в вашем случае.

АМОКСИЦИЛЛИН – применение препарата разрешено при беременности начиная с первого триместра.

ЦЕФТРИАКСОН – применение препарата возможно лишь в случаях, когда потенциальная польза от терапии превышает потенциальный риск для плода.

ФЛУКОНАЗОЛ и АЦЦ противопоказаны при беременности, но токсического и тератогенного (приводящего к порокам развития плода) влияния на плод не доказано.

Однако хочу напомнить, что лучшей гарантией здоровья малыша будет полноценное медицинское наблюдение на протяжении всей беременности. Поэтому необходимо обратиться к гинекологу, который проведет полное обследование и расскажет о состоянии вашего малыша.

Использованные источники: www.2mm.ru

Лечение миомы матки: эффективные средства и методы

Число диагностированных случаев миомы матки составляет 12–25% от общего количества гинекологических заболеваний. Неутешительная статистика ставит эту патологию на лидирующие позиции среди болезней женских репродуктивных органов. Наиболее часто миома матки встречается у женщин после 40. Однако в настоящее время болезнь «молодеет». Утешает лишь то, что и медицина не стоит на месте. Так, в последнее время появились новые эффективные методы борьбы с болезнью.

Миома матки (фибромиома, лейомиома) — это доброкачественная опухоль в мышечном слое матки — миометрии. В 95% случаев миома располагается непосредственно в матке и лишь в 5% — в ее шейке. Миома представляет собой узлы, состоящие из соединительной и мышечной тканей. Диаметр одного узла может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Миома бывает как одиночная, так и множественная. Но чаще всего, если возникает один узел, то следом появляются другие. И даже после удаления миомы остается высокий риск возникновения новых образований. В зависимости от направления роста узлов, врачи выделяют три типа миомы. Межмышечная — опухоль находится в толще стенки матки и развивается между тканями мышц. Подслизистая — рост миомы происходит по направлению к полости матки. И подбрюшинная — узел растет по направлению к брюшной полости.

Причинами возникновения патологии считают:

  • гормональные нарушения;
  • неправильное использование внутриматочных контрацептивов;
  • аборт;
  • воспалительные заболевания половой системы;
  • чрезмерный избыточный вес — как фактор риска;
  • постоянные стрессы;
  • генетическую предрасположенность.

Многие исследователи сошлись во мнении, что риск возникновения миомы матки зависит от количества менструальных циклов, не завершенных наступлением беременности. Если их больше 200, то риск крайне велик. Получается, что заболеванию сильнее всего подвержены женщины старше 40 лет. Но болезнь «молодеет». С чем это связано?

Ритм жизни современных женщин очень интенсивен, они берут на себя функции и кормилицы семьи, и хранительницы домашнего очага. Возникшая патология — это крик о помощи организма, который заявляет о том, что не справляется с возложенной на него нагрузкой. К тому же, здоровье женщины сильно зависит от ее эмоционального состояния. Развод, увольнение, проблемы с ребенком-подростком — все это может стать толчком к появлению как доброкачественных, так и злокачественных образований.

Коварство болезни в том, что она может быть незаметной долгое время. А когда симптомы становятся очевидными — миома уже достигает крупного размера и поддается только оперативному лечению.

Следствием развития миомы матки может стать длительная и чрезмерная менструация, что со временем приводит к развитию хронической анемии. В свою очередь анемия способствует снижению иммунитета, возникновению хронической усталости, выпадению волос, дряблости кожи и т. д. Железодефицитная анемия приводит не только к кислородному голоданию тканей, но и к нарушению функций важных органов, вследствие чего к вышеперечисленным симптомам прибавляются тахикардия, головные боли, головокружение, нарушение работы сердца.

Симптомы миомы матки

По мере того, как миоматозные узлы растут, у женщин начинают появляться специфические признаки заболевания, такие как:

  • Боли различного характера внизу живота. Интенсивность и длительность приступов боли зависит от размера, темпа роста и локализации опухоли.
  • Меноррагии. Обильная менструация, длящаяся дольше, чем обычно.
  • Метроррагии. Кровотечение из матки, не связанное с менструальным циклом.
  • Бледность, анемия, изменения, заметные по клиническому анализу крови (уменьшение количества эритроцитов).
  • Проблемы с мочеиспусканием и дефекацией, связанные с тем, что увеличенная матка давит на соседние органы — мочевой пузырь и кишечник. Проявляются в виде запоров и частого затрудненного мочеиспускания.

Любые из перечисленных симптомов требуют немедленного проведения УЗИ органов малого таза. Только этим способом можно выявить образование. Миома грозит бесплодием, а в некоторых случаях может перерасти в злокачественное образование и требует незамедлительного лечения.

Окончательно избавиться от миомы матки можно, только удалив ее. Такие методы, как фитотерапия, гомеопатия и всевозможные народные средства, никак не могут повлиять на эту опухоль и не способны остановить ее рост. Наиболее эффективными методами лечения миомы являются хирургические и малоинвазивные методы, предполагающие удаление или разрушение опухоли.

Методы и средства лечения миомы матки

Тактика лечения миомы зависит от размера и количества узлов, а также от проявления симптомов. Часто при отсутствии симптомов и малых размерах миомы пациентке предлагается просто периодически проходить УЗИ, то есть врач выбирает выжидательную тактику. Такая позиция весьма спорна, ведь миома — это опасная патология. Поэтому более разумным подходом будет поиск оптимальной терапии.

Существует несколько методов лечения миомы. Рассмотрим их более подробно.

Можно ли вылечить миому медикаментозными средствами

За рубежом из-за неэффективности медикаментозные препараты для лечения миом практически не используют. Лекарства в лучшем случае останавливают рост миомы или немного уменьшают ее размеры, причем этот эффект кратковременен и все может вернуться к прежнему состоянию.

Кроме этого, лечение миомы гормональными средствами, которое так любят применять врачи постсоветского пространства, приводит к снижению уровня эстрогенов у женщин, препятствует фертильной функции и способствует развитию остеопороза.

Миома также не поддается лечению различными травами (фитопрепаратами), гомеопатическими препаратами, БАДами («Индинол», «Эпигаллат», «Стелла» и т.п.). Кроме того, не все подобные лекарства соответствуют международным стандартам, а это значит, что эффект не может быть гарантирован.

Малоинвазивные методы

К данным методам лечения миомы матки относятся процедуры, наименее травмирующие пациентку. Рассмотрим их более подробно.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — высокоэффективный и наиболее популярный метод лечения миомы матки во всем мире. Процедура проводится под местным наркозом. На коже в области паха делается микроразрез, и в бедренную артерию вставляется катетер. Он подводится к сосудам, которые питают миому. В сосуды вводится вещество, которое закупоривает их и препятствует попаданию в них крови. После этого клетки миомы погибают и рассасываются. Восстановление после ЭМА длится 7–10 дней и не требует обязательного пребывания в стационаре.

Миолиз, или лапароскопическую операцию, назначают, если узлов не более 3-х и их размер составляет не более 3–5 см. Суть процедуры заключается в разрушении миомы электрическим током или лазером. Также возможно воздействие низкой температуры (криомиолиз). Миолиз проводится под общим наркозом. После операции не остается шрамов, так как все манипуляции делаются через несколько небольших отверстий на коже (0,5–1,5 см).

Фокусированная ультразвуковая абляция (ФУЗ) — это сравнительно новый способ лечения. Его преимущество заключается в том, что происходит непосредственное воздействие на опухоль, при этом на теле пациентки не остается рубцов. Процедура происходит в аппарате магнитно-резонансной терапии. Это дает возможность четко определить расположение миомы и направить на нее ультразвук высокой интенсивности. Он разрушает клетки миомы и не затрагивает соседние ткани и органы. После ФУЗ-аблации разрушенные клетки самостоятельно рассасываются. Данная процедура не рекомендована при крупных миомах и в случае, если их несколько.

Долгое время считалось, что миома — это заболевание, которое со временем перерастает в рак, поэтому единственным методом ее лечения было удаление матки. И только 30 лет назад ученые доказали, что миома трансформируется в злокачественное образование только в 2% случаев и стали применять щадящие методы терапии.

Хирургическое лечение миомы

При полноценном оперативном вмешательстве возможно два принципиально отличающихся друг от друга подхода.

  • Миомэктомия
    Лапароскопическая миомэктомия. Данная малоинвазивная операция выполняется как самостоятельно, так и после эмболизации маточных артерий в случае наличия наружных миом небольшого размера. Операция проводится через небольшие проколы в брюшине, в которые вводится эндоскоп с подсветкой, микроскопической камерой и микрохирургическими инструментами. Если это возможно, применяется метод SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) — однопортовая операция через единственный прокол.
    Гистероскопическая миомэктомия. Это малоинвазивная операция для удаления подслизистых миом через влагалище, в которое вводится гистероскоп (метод NOTES).
    Открытая миомэктомия. Данная операция проводится только при наличии множественных миом крупного размера, когда малоинвазивная операция невозможна. В ходе операции производится разрез над лобком длиной около 10 см.
  • Гистерэктомия
    Удаление матки. Это крайний метод лечения, и для него нужны особые показания. Гистерэктомию назначают, если миома является причиной обильных непрекращающихся кровотечений, растет очень быстро, выявлены предраковые или раковые изменения шейки матки или эндометрия. Во время операции могут быть удалены (при наличии показаний) яичники и маточные трубы, после чего наступает менопауза. Гистерэктомия — сложная операция, и восстановление после нее может длиться очень долго, как физическое, так и психологическое.

Таким образом, на сегодняшний день существует несколько эффективных методов лечения миомы матки. Выбор оптимальной терапии зависит от клинической картины заболевания, а также возраста и индивидуальных особенностей пациентки. Поэтому очень важно поставить точный диагноз, четко определить размеры и расположение миомы, а также оценить общее состояние организма. Все это позволит подобрать наиболее щадящий метод лечения.

Использованные источники: www.pravda.ru

Миома матки: лечение антибиотиками

Антибиотики при миоме матки назначаются как лечение послеоперационных осложнений. Для борьбы с самой патологией используются другие способы: выжидательная тактика, гормонотерапия, хирургические вмешательство. Антибактериальные препараты позволяют избежать воспалительных процессов и не допустить инфекционных заболеваний при реабилитационном периоде.

Антибиотики как лечение при миоме матки неэффективны, так как к причинам доброкачественной опухоли относятся генетическая предрасположенность, гормональные нарушения, нездоровый малоподвижный образ жизни. Поэтому при начальной стадии патологического образования используется гормонотерапия, а при тяжелой форме болезни — оперативное иссечение.

Антибиотики при миоме матки: оперативное лечение

Антибиотики при миоме матки применяются после миомэктомии; так называется лечение, при котором удаляются только узлы с сохранением детородного органа. Этот метод считается предпочтительным для молодых женщин, планирующих ребенка. В зависимости от места локализации новообразования доступами выступают полость влагалища, проколы для лапароскопа в брюшной стенке и полостные разрезы живота.

Антибиотики при миоме матки необходимы после эмболизации маточных артерий; это лечение, в ходе которого кровеносный сосуд, питающий опухоль, закупоривается пробкой из стерильного пластика. В результате этой процедуры мышечные клетки узлов гибнут или трансформируются в соединительную ткань, а неприятные симптомы исчезают. Достоинства методики — возможность отказа от общего наркоза, отсутствие полостных разрезов, сохранение репродуктивной функции.

Антибиотики при миоме матки назначаются после гистерэктомии; данное лечение предусматривает удаление всего детородного органа. Хирурги прибегают к данной технологии в экстренных случаях при неостонавливающемся маточном кровотечении, гигантском новообразовании или при постоянных болезненных проявлениях, не поддающихся традиционной терапии.

Антибиотики при миоме матки: лечение инфильтрата

Согласно результатам медицинской статистики, осложнения чаще диагностируются после операционных процедур, выполняемых абдоминальным способом. Одним из них является инфильтрат — скопление экссудата на расстоянии 5-7 сантиметров от рубца. Факторами, приводящими к болезни, выступают заражение, неправильно установленный дренаж, повреждение кожно-жировой ткани, некачественный шовный материал.

Лечение после иссечения миомы матки происходит в несколько этапов: гнойник вскрывают и очищают антисептическим раствором, при помощи дренажа убирают экссудат, антибиотики уничтожают вредоносные бактерии, а физиотерапевтические мероприятия помогают организму быстрее восстановиться и справиться с заболеванием. Игнорирование проблемы приводит к абсцессу или заражению крови.

Антибиотики при миоме матки: лечение вентральной грыжи

Иногда из рубца выпадает часть кишечника, образуя грыжевую петлю. Эта патология возникает у пожилых пациенток, а также у тех, кто после операции страдал от запора или бронхита, игнорировал рекомендации о физических нагрузках, имел наследственную предрасположенность к дисплазии. К врачебным ошибкам относятся неверный выбор техники ушивания или некачественные нити.

Для устранения грыжи петлю осматривают и вправляют в ее естественное положение, рана перекрывается изнутри синтетическим эндопротезом, а снаружи сшивается косметическим швом. Далее больной следует принять антибиотики, как лечение возможного воспаления от грыжевого дефекта, появившегося после операции при миоме матки.

Антибиотики при миоме матки: лечение занесенной инфекции

Несмотря на достижения медицины, частота выявления инфекций, занесенных в ходе хирургического вмешательства, остается высокой. Причиной является несоблюдение медицинским персоналом условий стерильности, а также развитие воспалительной реакции из-за слабости иммунной системы больного.

Антибиотики — основное лечение инфекционных процессов при миоме матки. Рассчитать дозировку может только доктор, он же принимает решение, какова будет форма лекарственного препарата: в виде таблеток, инъекций или смазывания раствором стенок влагалища. В тяжелых случаях необходимо повторное разрезание по шву и местная обработка оперируемой зоны.

Иногда удаление миомы матки происходит удачно, ранний реабилитационный период проходит без проблем, но дома женщина недостаточно качественно ухаживает за швами, не соблюдает диету и режим труда и отдыха или носит тесное синтетическое белье. Тогда рана может воспалиться, и вновь потребуется лечение антибактериальными средствами. Чтобы этого не случилось, до восстановления организма выполняйте рекомендации врача, соблюдайте правила гигиены и не пропускайте профилактические осмотры.

Использованные источники: medbooking.com

Препараты для лечения миомы матки

Миома матки представляет собой патологию преимущественно доброкачественного характера, при которой происходит рост опухоли в миометрии. Образование миоматозных узлов характерно для женщин в возрасте 35-50 лет. Возраст пациентки имеет большое значение для назначения адекватного лечения.

Миома матки является достаточно распространённым заболеванием в области гинекологии. Патология может развиваться годами, со временем приводя к нарушению функций внутренних органов.

Миома матки бывает:

  • множественной и одиночной;
  • субмукозной интерстициальной, субсерозной, интралигаментарной;
  • на ножке или широком основании.

Миома может располагаться:

Причины и симптомы

Причины возникновения патологии до конца не изучены.

Среди возможных причин появления миомы матки можно отметить:

  • механическая травматизация матки во время хирургических вмешательств;
  • воспалительные процессы в половой сфере;
  • злоупотребление лекарственными гормональными препаратами;
  • гиподинамия;
  • ожирение;
  • эндокринные патологии;
  • стресс;
  • гормональный дисбаланс.

Именно поэтому основу лечения миомы матки составляют гормональные препараты, например, Норколут и Эсмия.

Для миомы матки характерно бессимптомное течение на ранних стадиях. По мере прогрессирования заболевания могут присоединяться характерные симптомы:

  • изменение продолжительности цикла в сторону удлинения или укорочения;
  • обильные выделения при месячных;
  • болезненность в нижней части живота при физической нагрузке и во время полового акта;
  • рост окружности живота, не связанный с беременностью;
  • нарушения дефекации и мочеиспускания;
  • бесплодие;
  • сдавливание внутренних органов опухолью.

Лечение

В большинстве случаев терапия болезни может осуществляться на основе лекарственных препаратов. Препараты для лечения миомы матки помогают уменьшить проявления патологии и остановить её развитие.

Если миома находится на начальной стадии и не сопровождается признаками, влияющими на самочувствие женщины, врачи нередко используют выжидательную тактику. Пациентка регулярно посещает гинеколога и проходит обследование.

Лечение лекарственными препаратами показано в следующих случаях:

  • сравнительно небольшой размер узлов;
  • отсутствие ярко выраженных симптомов, дисфункции внутренних органов и бесплодия;
  • противопоказания к хирургическому лечению.

Схема лечения медикаментозными препаратами в таблетках и уколах подбирается врачом индивидуально в зависимости от следующих факторов:

  • возраста пациентки;
  • сопутствующих заболеваний;
  • локализации и размера узлов;
  • результатов обследования.

Для лечения миомы матки используются следующие медикаментозные группы препаратов:

  • гормональные;
  • противовоспалительные;
  • иммуностимулирующие и иммуномодулирующие;
  • гомеопатические.

В современной гинекологии применяются следующие лекарственные гормональные препараты.

  • Комбинированные оральные контрацептивы. Лекарства этой группы чаще всего основаны на сочетании Дезогестрела и Этинилэстрадиола или Норгестрела и Этинилэстрадиола. Лекарственные препараты позволяют устранить кровотечения и боли в нижней части живота. Однако данные лекарства не способствуют уменьшению узлов.

  • Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов. Лекарства способствуют наступлению искусственной менопаузы, благодаря угнетению продукции некоторых гормонов. При отмене препарата менструальный цикл восстанавливается. При патологии используются лекарственные средства в виде уколов, спрея и суспензии на основе Трипторелина, Гозерелина, Нафарелина, Бусерелина, Лейпрорелина. Во время лечения могут наблюдаться побочные эффекты, вызванные недостатком эстрогенов: приливы, остеопороз, депрессия. Лекарственные препараты этой группы, несмотря на повышенный риск развития нежелательных эффектов, являются довольно эффективными. Они помогают уменьшить миоматозные узлы на этапе подготовки к хирургическому лечению.

  • Антипрогестагены. В рамках применения лекарственных препаратов этой группы широко используется Мифепристон, способствующий уменьшению опухоли и симптоматики миомы. Таблетки принимаются пациенткой перед хирургическим лечением.
  • Антигонадотропины. Лекарственные препараты используются при неэффективности других средств. Среди лекарств этой группы применяются таблетки на основе Даназола. Препарат применяется нечасто, так как он не способствует сокращению объёма узлов. Кроме того, таблетки вызывают ряд нежелательных эффектов, связанных с повышением мужских половых гормонов.
  • Антигестагены. Среди лекарственных препаратов этой группы многие врачи рекомендуют применять таблетки Эсмия. Медикаментозное лечение препаратом Эсмия можно отнести к эффективной гормональной терапии. В качестве действующего вещества Эсмия содержит улипристал. Этот компонент, который имеют таблетки Эсмия, воздействует на выработку некоторых гормонов, вызывающих рост опухоли. Эсмия также оказывает влияние на функционирование гипофиза. В результате, медикаментозное лечение препаратом Эсмия имеет противозачаточный эффект у женщин репродуктивного возраста. Во время исследований было доказано, что способность к зачатию при использовании лекарственного препарата Эсмия крайне низкая. Таблетки способствуют возникновению аменореи. После прекращения медикаментозного лечения препаратом Эсмия, нормальный цикл восстанавливается примерно через один месяц.

Таблетки Эсмия воздействуют на миоматозные клетки, вызывая их разрушение. Таким образом, прогрессирование роста миомы матки приостанавливается. Со временем узел уменьшается. При помощи лекарственного препарата Эсмия можно также ликвидировать кровотечения в середине цикла, связанные с наличием миомы матки.

  • Гестагены. Медикаментозные препараты этой группы считаются довольно эффективными в лечении женщин репродуктивного возраста. Таблетки блокируют продукцию эстрогенов.

Среди лекарств наиболее часто применяется препарат Норколут, который является аналогом прогестерона. Норколут – это синтетический аналог естественного гормона прогестерона, действующего в женском организме во вторую фазу цикла. Норколут способен приостанавливать рост опухоли, уменьшать потерю крови в критические дни, а также сокращать толщину слизистого слоя матки. Кроме того, Норколут способствует восстановлению нормального цикла и уровня гормонов. Норколут может быть назначен для лечения интрамуральной и субсерозной миомы, гиперплазии эндометрия, мастопатии, внутреннего эндометриоза и кровотечений.

Норколут назначается в больших дозах для купирования кровотечения. Возможен короткий, длинный и непрерывный приём лекарства, когда Норколут применяется по определённым дням цикла. Эффективность проводимого лечения медикаментозным препаратом Норколут оценивается при помощи УЗИ. Норколут не используется при подслизистой и интерстициальной разновидностях опухоли, кисте яичника, перекруте ножки и некрозе образования, а также при подозрении на злокачественный процесс.

При длительном приёме таблеток Норколут могут возникнуть побочные действия, которое проявляется реакциями со стороны желудка, головными болями, отёками, увеличением молочных желез и массы тела.

Норколут применяется достаточно редко у женщин репродуктивного возраста, так как вызывает ановуляцию. Пациенткам молодого возраста рекомендован приём Дюфастона или Утрожестана.

Медикаментозное лечение обычно включает применение противовоспалительных лекарств в уколах, свечах и таблетках. Данные препараты способствуют устранению болей и спазмов, уменьшая воспаление.

Противовоспалительное лечение нестероидными препаратами не устраняет причину заболевания, воздействуя только на болезненные симптомы.

На ранних стадиях заболевания некоторые врачи рекомендуют гомеопатические лекарства, которые не обладают побочным действием. Эти препараты содержат натуральные растительные компоненты, положительно влияющие на женский организм в любом возрасте. Однако на поздних стадиях развития миомы матки такие средства не имеют выраженного результата.

В комплексе медикаментозного лечения часто используются препараты, оказывающие кровоостанавливающее действие. Такие лекарства нередко применяются в виде уколов при маточных кровотечениях, которые иногда сопровождают течение миомы матки.

Дополняют стандартное лечение лекарственные препараты, способствующие повышению защитных сил организма. Такие средства необходимы при регулярной потере крови, вызывающей анемию.

Как правило, женщине назначаются комплексные витамины с минералами, или введение иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратом посредством уколов. Чаще всего пациентке показаны уколы витаминов К, Е и группы В.

Миома матки является патологией, которая подлежит обязательному наблюдению и медикаментозному лечению преимущественно таблетками, а также уколами. Возникая чаще всего в репродуктивном возрасте, образования могут вызвать серьёзные осложнения, самые опасные из которых перекрут ножки и бесплодие.

Использованные источники: ginekola.ru