Миома матки с деструктивными изменениями

гинекология 5 курс экзамен / г / миома матки

миома матки. Клиника, диагностика, лечение.

67.Интерстициальная миома матки. Клиника, диагностика, лечение.

68.Клиника и лечение рождающегося субмукозного миоматозного узла.

69.Консервативные методы лечения миомы матки.

70.Оперативные методы лечения миомы матки. Показания.

Лейомиома (миома) матки – ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и фиброзных соединительнотканных элементов.

Лейомиома может быть одиночной, но чаще выделяют множественные узлы. Изменения миометрия при развитии опухоли чаще возникают по средней линии, в области трубных углов и боковых отделах шейки, где имеются особенно тесные переплетения мышечных волокон. Лейомиомы обнаруживают и вне матки (в фаллопиевых трубах, влагалище, круглых и прямокишечно – маточных связках, вульве и ЖКТ).

►лейомиома появляется в результате локальной пролиферации гладкомышечных клеток. По мере роста в структуре лейомиомы начинают преобладать фиброзные элементы;

►лейомиомы развиваются из незрелых гладкомышечных клеток:

— сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут быть стимулом к росту этих малодифференцированных клеток;

— множество областей напряжения внутри миометрия приводит к развитию множественных миом;

►часто развитие лейомиомы связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией;

►миомы могут возникать и у женщин с отсутствием гормональных нарушений;

►ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола – в лютеиновой фазе цикла) и функции жёлтого тела;

►миома матки – гормонально зависимое новообразования. В её возникновении и развитии важную роль играют нарушения в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – матка»;

►развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки, нарушения в котором могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный);

►изменение иммунологической реактивности организма;

►предрасполагающие факторы – преданемические состояния и железодефицитная анемия (нарушение окислительно–восстановительных процессов, имеющее место при этом, создаёт более благоприятные условия для роста миомы)

— в теле матки (95 %)

— в шейке матки (5 %)

по отношению к мышечной стенке:

— субсерозные (подбрюшинные) миомы – берут начало из подбрюшинного слоя миометрия, часто связаны с ним тонкой ножкой и способны достигать значительных размеров,

— интрамуральные (межмышечные) миомы – берут начало из среднего слоя миометрия,

— субмукозные (подслизистые) миомы – берут начало из глубокого слоя миометрия, часто связаны с миометрием только тонкой ножкой и могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке)

— I стадия – образование активного зачатка роста,

— II стадия – быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически),

— III стадия – экспансивный рост опухоли с её дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок),

по морфологическим признакам:

— простая миома (развивается по типу доброкачественных мышечных гиперплазий),

— истинная доброкачественная миома

дегенеративные изменения миомы:

— гиалиновая дистрофия – избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном счёте к кальцификации,

— некроз – следствие нарушения кровоснабжения или инфекции.

— Красная дегенерация – особый вид некроза, возникающий чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом,

Симптомы миомы матки (значит. варьируют в зависимости от размеров, количества и локализации узлов):

Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея):

— сильное кровотечение возникает вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую миому, либо из–за растяжения полости матки с увеличением менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном растяжении интрамуральных миом,

— часто миомы сопровождаются полипами и гиперплазией эндометрия, что может вызвать патологическое кровотечение, Возможны и межменструальные кровотечения,

— острая боль возникает из–за перекрута ножки миомы или некроза узла миомы,

— схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, далеко выступающих в полость матки,

Сдавление органов малого таза – обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10 – 12 неделям беременности и более:

— учащение мочеиспускания – при сдавлении маткой мочевого пузыря,

— задержка мочи- при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста. При этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретровезикального угла и прижимает уретру к лонному сочленению,

— гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит – при сдавлении мочеточников расположенными внутрисвязочно узлами,

— запоры, затруднение дефекации – при крупных миомах задней стенки матки

— большие интрамуральные миомы, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы,

— эндометрий над субмукозной миомой может находиться в другой фазе цикла, что ведёт к уменьшению поверхности, пригодной для имплантации бластоцисты,

Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

— бимануальное исследование – определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции,

— гистероскопия (при подслизистой миоме),

— гистеросальпингография (при подслизистой миоме),

— зондирование полости матки,

— необходима онкологическая настороженность в отношении больных миомой матки. Для исключения злокачественных новообразований необходимо использовать расширенную кольпоскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки и тела матки.

1. Консервативное лечение – показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов опухоли и её размерами, не превышающими величину матки при 12 неделях беременности, заключается в гормонокоррекции:

→производные даназола (антагониста эстрогенов) – принимают в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г в сутки,

→золадекс – угнетает выработку гонадотропных рилизинг–факторов в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс 6 – 9 месяцев),

→гестагены (норколут и другие) – целесообразно применять при гиперэстрогении, возрасте более 40 лет и тому подобное. При приёме гестагенов возможны длительные менструации. Если пациентке более 40 лет, то можно использовать пролонгированные гестагены (депопровера): при этом развивается аменорея

→гормональные контрацептивы, длительное использование которых является также средством профилактики развития предопухолевых и опухолевых образований в женской половой сфере,

→витамин А (ретинола ацетат) – обладает нормализующим влиянием на систему «гипоталамус – гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными свойствами,

2. Хирургическое лечение – показано при следующих состояниях:

— подслизистая миома матки,

— межмышечная локализация узла с центральным ростом и резкой деформацией полости матки,

— некроз миоматозного узла,

— подозрение на злокачественное перерождение миомы матки,

— сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации,

— большие размеры миоматозных узлов (боле 12 недель беременности),

— быстрый рост опухоли.

Виды хирургического лечения:

1. радикальное хирургическое лечение – показано при быстром росте и больших размерах опухоли, выраженной анемизации больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, подслизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. К радикальным методам относятся:

— надвлагалищная ампутация матки,

2. консервативное хирургическое лечение – проводится женщинам молодого возраста. К консервативным методам относятся:

— миомэктомия – удаление одиночных или множественных миом с вскрытием полости матки,

— подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путём,

— родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами подсекают основание ножки и затем откручивают опухоль). После консервативных пластических операций достаточно велико число рецидивов опухоли;

3. полурадикальные методы оперативного лечения – применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе:

— дефундация матки – выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна;

— высокая надвлагалищная ампутация матки – тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, чем при обычной ампутации;

— лоскутный метод А. С. Слепых – при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

Использованные источники: studfiles.net

Интерстициальная миома матки

Интерстициальная миома матки – опухолевидное узловое образование доброкачественной природы, развивающееся из миометрия на фоне его повышенной чувствительности к дисбалансу половых стероидов. Проявлениями интерстициальной миомы матки могут служить тяжесть и боли внизу живота, мено- и метроррагия, анемия, дизурия, запоры, бесплодие, осложнения беременности и родов. Интерстициальную миому матки диагностируют с помощью УЗИ, КТ (МРТ) органов малого таза, доплерографии, гистероскопии, лапароскопии. Для лечения интерстициальной миомы матки предлагаются гормональная терапия, ФУЗ-абляция, ЭМА, лазерная вапоризация, миомэктомия и гистерэктомия.

Интерстициальная миома матки

Интерстициальная миома матки (лейомиома, фибромиома) – гормонально-зависимая доброкачественная опухоль тела или шейки матки, расположенная в толще мышечного слоя. Считается самой распространенной формой миомы (50-61% наблюдений). В 95% случаев поражает тело матки, в 5% диагностируется шеечная миома. Интерстициальная миома матки может локализоваться в границах миометрия (интрамуральная форма), расти внутрь полости матки (интерстициально-субмукозная) или в сторону брюшной полости, выступая наружу (интерстициально-субсерозная). Наиболее часто интерстициальная миома обнаруживается у пациенток детородного возраста (30-45 лет) – в этом возрасте на ее долю приходится около трети всей гинекологической патологии.

Причины интерстициальной миомы матки

Основная роль в морфологической перестройке миометрия (гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток) принадлежит нарушению экскреции и метаболизма эстрогенов и баланса между его фракциями (эстроном, эстрадиолом и эстриолом) в разные фазы цикла. Ткань миомы по сравнению с нормальным миометрием богата рецепторами к эстрадиолу и прогестерону. Половые стероиды реализуют регуляцию роста миомы через комплекс ростовых факторов и индукторов (ИПФР I и II, ТФР-бета, ЭФР, СЭФР-А, ангиогенина, ФРФ-2), контролирующих пролиферацию, апоптоз и ангиогенез в ткани опухоли. Определяющим в развитии миоматозных узлов является избыточный уровень эстрогенов, способствующий ускорению митотической активности и гипертрофии клеток измененного миометрия, увеличению объема межклеточного матрикса.

Провоцировать развитие миомы матки (в т. ч., интерстициальной) могут имеющиеся у женщины эндокринные нарушения, травмы органа (частые «агрессивные» оперативные вмешательства — аборты, РДВ) и ожирение. Важным моментом выступает наследственная предрасположенность — наличие миомы у матери или сестры. Зачатки миомы могут формироваться еще в эмбриогенезе вследствие множественных соматических аберраций в нормальных клетках миометрия и после менархе начинать свой рост на фоне высокой активности яичников. Факторами риска миомы являются раннее менархе, бездетность, дисфункция гипофиза и щитовидной железы, этническая принадлежность (самая высокая частота миомы у афро-американских женщин), стрессовые ситуации.

Интерстициальная миома представлена четко отграниченным, плотным округлым узлом из измененных гладкомышечных клеток, соединительнотканных волокон и сосудов, располагающимся в толще мышечной стенки матки; чаще является множественной. Миоматозные узлы имеют разную скорость роста (простые и пролиферирующие) и в связи с этим – разный размер. Величину миоматозных узлов в гинекологии соотносят с размером матки на определенном сроке беременности. При больших объемах миом отмечается сильная деформация тела матки (асимметрия, шаровидность), нарушение ее сократительной способности. Миомы, локализованные на передней и задней стенке матки, считаются более благоприятными в плане наступлении и течения беременности, чем расположенные на шейке, перешейке матки и возле устьев маточных труб.

Симптомы интерстициальной миомы матки

Проявления интерстициальной миомы матки коррелируют с количеством, объемом и расположением узлов, степенью развившихся в них воспалительно-дегенеративных изменений. Интерстициально-субсерозная миома матки имеет низкий риск нарушения питания и деструкции, при малых размерах (до 2-4 см) долгое время клинически не обнаруживается. При множественной миоме и больших размерах узлов (10-25 см) матка ощутимо увеличивается в объеме, вызывая компрессию кишечника, мочевого пузыря и нервных сплетений в малом тазу. Пациенток беспокоит дискомфорт и чувство тяжести по низу живота, периодический или постоянный болевой синдром в тазовой области, боли в период менструации (альгоменорея). Острые боли и лихорадка появляются при нарушении кровообращения в больших узлах.

Интерстициальная миома матки может сопровождаться обильными маточными кровотечениями, обычно во время менструации (меноррагия), реже – ациклическими (метроррагия). Возможно депонирование некоторого объема крови в увеличенной за счет миоматозных узлов матке. Длительные и частые менструальные и межменструальные кровопотери осложняются железодефицитной анемией, появлением слабости, утомляемости, головной боли, головокружения, частых обмороков.

Компрессия нижней полой вены объемными интерстициальными миоматозными узлами (>20 недель) проявляется одышкой и тахикардией в горизонтальном положении. Миома, расположенная на передней стенке матки вызывает дизурию – затрудненное или учащенное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, навязчивые позывы к мочеиспусканию, иногда – острую задержку мочи. Шеечная миома матки с ростом в сторону прямой кишки затрудняет дефекацию, приводя к запорам, геморрою.

Небольшие интерстициальные миомы не нарушают репродуктивную функцию, крупные, сильно деформирующие матку узлы могут стать причиной маточного бесплодия или самопроизвольного прерывания беременности на разных сроках. Расположение миомы в области устья маточной трубы со сдавлением последней затрудняет процесс зачатия. Рост интерстициальной миомы в полость матки может нарушать нормальное развитие плода, приводить к самопроизвольному выкидышу и преждевременным родам. Прикрепление плаценты в области узла повышает риск преждевременной отслойки и профузных кровотечений. Интерстициальная миома матки может служить причиной осложнений в родах — слабой родовой деятельности и кровотечения.

Диагностика интерстициальной миомы матки

Диагноз интерстициальной миомы матки устанавливают с помощью УЗИ, КТ (МРТ) органов малого таза, гистероскопии, при необходимости – РДВ, диагностической лапароскопии. При интерстициальной миоме во время гинекологического осмотра можно определить увеличение размеров и деформацию (бугристость поверхности, повышенную плотность) матки.

УЗИ малого таза позволяет визуализировать даже незначительные интерстициальные миоматозные узлы до 0,8-1 см, оценить гистологическое строение миомы, направление роста (центрифугальное, центрипетальное). Однородность, гиперэхогенность миоматозных узлов указывает на преобладание фиброзной ткани, наличие интранодулярных гипоэхогенных включений – на кистозные полости или некроз, гиперэхогенные элементы с акустическим эффектом поглощения — на процесс кальцинирования. С помощью допплерографии исследуют пери- и интранодулярный кровоток в сосудистой сети миоматозного узла и определяют морфотип опухоли. При простой миоме фиксируется единичный периферический кровоток, при пролиферирующей – усиленный центральный и периферический. Низкая скорость кровотока говорит о некрозе или гиалинозе узла.

Гистероскопия помогает выявить интерстициальные миомы с центрипетальном ростом за счет деформации внутренней поверхности матки, наличие вторичных изменений в миоматозных узлах. Также проводится определение онкомаркеров в крови, РДВ с морфологическим анализом ткани эндометрия. Интерстициальную миому матки необходимо дифференцировать от других видов миомы, опухолей матки, малого таза и брюшной полости (в первую очередь, злокачественных), патологических процессов эндометрия.

Лечение интерстициальной миомы матки

Радикальный метод лечения интерстициальной миомы — удаление матки (гистерэктомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков) — показан при множественных, крупных размерах (13-14 недель) и быстром росте миоматозных узлов, особенно в постменопаузу, некрозе или шеечном расположении миомы, выраженных кровотечениях, сочетанной патологии. У молодых пациенток репродуктивного возраста предпочтительны малоинвазивные, органосохраняющие способы лечения.

Функциональная хирургия матки с удалением миоматозных узлов (миомэктомия) дает возможность сохранить менструальную и репродуктивную функции, предупредить опущение и нарушение работы тазовых органов. Лапаротомный доступ показан при множественных объемных (>7-10 см) интерстициальных миомах, шеечных и перешеечных узлах, особенно задней и боковой локализации. Небольшие интерстициальные узлы удаляют лишь при подготовке к беременности, перед стимуляцией яичников при бесплодии у женщин. Лапароскопический доступ применяется реже и часто не рекомендуется из-за риска разрывов матки во время беременности и родов. Беременность можно планировать через 6 мес. после миомэктомии, родоразрешение предпочтительно методом кесарева сечения.

При небольших интерстициальных миомах матки без заметных симптомов возможно динамическое наблюдение с ежегодным УЗИ контролем, исключением тепловых и солнечные ванн, массажа, физиопроцедур. В качестве консервативной терапии используются КОК, гестагены, иногда андрогены. Возможно применение внутриматочной гормональной системы «Мирена». С целью создания медикаментозной менопаузы применяются антигестагены (мифепристон), аналоги гонадолиберина, в перименопаузу эффективны агонисты ГнРГ. Инновационными препаратами для лечения миомы являются противофибротические и антиангиогенные средства, аналоги соматостатина. Альтернативой оперативному лечению интерстициальной миомы матки выступают ЭМА (эмболизация маточных артерий), неинвазивная ФУЗ-МРТ-абляция, лазерная вапоризация (лапароскопический миолиз).

Прогноз интерстициальной миомы матки считается благоприятным: опухоль доброкачественная, риск малигнизации минимален. Однако в некоторых случаях на фоне миомы может развиться первичное и вторичное бесплодие, при радикальном хирургическом лечении возможна потеря менструальной и репродуктивной функции у молодых пациенток.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Миома матки с деструктивными изменениями

БЕРЕМЕННОСТЬ И МИОМА МАТКИ

Миома матки — доброкачественная опухоль, характеризующаяся различными локализацией, размерами, клиническим проявлениям, патогенетическими особенностями развития. Как правило, миома матки множественная, растёт из незрелых миоцитов мышечной оболочки сосудов.

СИНОНИМЫ МИОМЫ МАТКИ

Фибромиома, лейомиома.
КОД МКБ-10
D25.0 Подслизистая лейомиома.
D25.1 Интрамуральная лейомиома.
D25.2 Субсерозная лейомиома.
D25.9 Лейомиома неуточнённая (первичный гинекологический осмотр).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди всех гинекологических заболеваний миома матки встречается в 30–35% случаев, а во время беременности — в
0,5–6,0% наблюдений.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМ МАТКИ

Классификация предложена ВОЗ в 1994 г.
·Обычная лейомиома.
·Клеточная лейомиома.
·Эпителиоидная лейомиома (лейомиобластома).
·Внутрисосудистый лейомиоматоз или «метастазирующая» лейомиома.
·Растущая (пролиферирующая) лейомиома.
·Малигнизирующаяся миома.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Лейомиома матки — гормонозависимая опухоль. Образование и рост лейомиомы связаны со сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии и опухоли посредством комплекса факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.

С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки.

Увеличение объёма узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й недели беременности и до её окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объёма узлов миомы в эти сроки связано с отёком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации, размеров миоматозных узлов, а также сопутствующей патологии матки (гиперпластические процессы эндометрия, аденомиоз, опухоли яичников). Основные клинические симптомы:

·патологические маточные кровотечения — менометроррагии, межменструальные кровянистые выделения;
·болевой синдром — боли внизу живота и пояснице, различающиеся по характеру и интенсивности;
·нарушение функций соседних органов — учащённое мочеиспускание, запоры;
·симптомы «острого живота» при нарушении кровообращения в миоматозном узле — признаки раздражения брюшины, повышение температуры тела, диспепсические нарушения.

Возможно бессимптомное течение миомы матки, при котором нарушения менструальной функции отсутствуют.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Выделяют две группы риска развития осложнений во время беременности.

·В группу низкого риска входят женщины:
—до 35 лет;
—без экстрагенитальной патологии;
—с подбрюшинной локализацией узлов;
—с небольшими размерами внутримышечно расположенных узлов (до 5 см в диаметре);
—с длительностью заболевания не более 5 лет.

·К группе высокого риска относят женщин:
—первородящих в возрасте 35 лет и старше;
—с интрамуральным расположением узлов больших размеров (исходная величина матки 10–13 нед беременности);
—с центрипетальным ростом узлов, деформациями полости матки;
—при подслизистом и шеечном расположении узлов;
—в случае выраженных миоматозных изменений матки;
—при вторичных изменениях в узле, признаками нарушения кровообращения;
—с расположенной в проекции миоматозного узла плацентой («плацента на узле»);
—с наследственной миомой матки;
—с длительностью заболевания более 5 лет;
—страдающих бесплодием — в случае индуцированной беременности;
—с соматическими заболеваниями.

Наиболее частые осложнения во время беременности при наличии миомы матки:

·угроза прерывания в различные сроки гестации;
·ИЦН при шеечно-перешеечной локализации миоматозных узлов;
·ПН при расположении плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом;
·гестоз;
·ЗРП;
·быстрый рост опухоли;
·нарушение питания и некроз миоматозного узла;
·ПОНРП, особенно если она частично расположена в проекции миоматозного узла;
·плотное прикрепление плаценты;
·тромбоз вен таза из-за их сдавления миоматозными узлами больших размеров;
·неправильное положение и предлежание плода.

При любом сроке беременности у больных миомой матки высокий риск преждевременного прерывания, обусловленный ПН, нарушением питания миоматозного узла, периодическим повышением тонуса матки, в результате которого усиливается венозный отток крови и возникает ишемия миометрия.

Сохранять беременность рекомендуют только при низкой степени риска. При высокой степени риска вопрос о
продлении беременности решают индивидуально, принимая во внимание следующие факторы:
·настойчивое желание женщины иметь ребёнка;
·позднее поступление под врачебное наблюдение — в сроки более 22–24 нед беременности (при жизнеспособном плоде);
·длительное бесплодие;
·невозможность прервать беременность через естественные родовые пути (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низко расположенной миомы).

ДИАГНОСТИКА МИОМЫ

Сроки обследования беременных с миомой матки:
I триместр — 6–10-я неделя беременности;
II триместр — 14–16-я и 22–24-я недели беременности;
III триместр — 32–34-я и 38–39-я недели беременности.

АНАМНЕЗ

При расспросе необходимо обратить внимание на:

·наличие факторов риска;
·миому матки у матери и близких родственниц;
·длительность и особенности течения заболевания;
·детородную функцию;
·характерные жалобы (меноррагии и/или метроррагии, боли внизу живота и пояснице);
·анемию;
·нарушение функций соседних органов.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При бимануальном исследовании пальпируют плотную, бугристую, увеличенную в размерах (за счёт миоматозных узлов) матку.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

·Клинический анализ крови.
·Биохимический анализ крови.
·Общий анализ мочи.
·Гемостазиограмма.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УЗИ помогает оценить количество, локализацию, структуру миоматозных узлов, отношение их к плаценте, наличие деформации полости матки, характер кровотока в миоматозном узле, а также позволяет провести фетометрию, оценить дыхательные движения и двигательную активность плода, зрелость плаценты.

Допплерографию проводят для оценки кровотока в сосудах миоматозных узлов, а также плодовоматочного кровотока в различные сроки беременности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Миому матки следует дифференцировать с опухолями яичников, трофобластической болезнью.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Сопутствующая экстрагенитальная патология.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 16 нед. Миома матки с субсерозной локализацией узла.

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

·Снижение тонуса матки.
·Продление беременности.
·Рождение здорового ребёнка.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

·Спазмолитики: дротаверин [по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки] внутримышечно с последующим переходом на приём внутрь (от 120 мг до 240 мг/сут).
·Антиагреганты: дипиридамол (по 75–150 мг/сут за час до еды), пентоксифиллин (по 10–20 мг/сут во время еды), малые дозы ацетилсалициловой кислоты (по 80–100 мг/сут) до 34-й недели.
·Токолитики: гексопреналин (5 мл в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вводят в/в со скоростью 8 капель в минуту, увеличивая дозу до снижения сократительной активности; средняя скорость введения — 15–20 капель в минуту, продолжительность введения 6–12 ч. За 15 мин до окончания в/в введения начинают прием препарата внутрь по 0,5 мг 4–6 раза в сутки.
·Антибиотики широкого спектра действия назначают при появлении признаков нарушения питания ткани узла.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Показания к миомэктомии во время беременности:

·угрожающий аборт и невозможность выскабливания стенок полости матки из-за шеечного или перешеечного расположения узлов;
·сдавление тазовых органов, болевой синдром;
·гигантские размеры опухоли, отсутствие перспективы для развития беременности;
·нарушение питания в узле (боли, повышение температуры тела, мягковатая консистенция опухоли, признаки деструкции и отёка узла при проведении УЗИ).

Оптимальные сроки для проведения консервативной миомэктомии — 16–19 нед беременности. После операции в течение 2–3 дней необходима инфузионная терапия, включающая кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты. Применяют средства, направленные на продление беременности, — спазмолитики, токолитики, магния сульфат.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

·Проводят раннюю профилактику плацентарной недостаточности с 16–18 нед, назначая антиагреганты и антиоксиданты.
·На протяжении всей беременности контролируют состояние фетоплацентарной системы, рост плода и его соответствие сроку гестации.
·Наблюдают за состоянием, размерами, локализацией миоматозных узлов.
·Своевременно устраняют выявленные осложнений беременности, применяя, в том числе, спазмолитики и токолитики.

В любом триместре беременности возможно развитие осложнений, для лечения которых назначают антиагреганты, спазмолитики, токолитики и антибактериальные препараты. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное вмешательство — консервативная миомэктомия, удаление матки.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

·Нарушение кровообращения в миоматозном узле.
·Осложнённое течение беременности:
—ПН;
—гипоксия плода;
—ЗРП и др.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность лечения оценивают по результатам общеклинического обследования, данных УЗИ и допплерографии.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКИ

У беременных, отнесённых к группе низкого риска, возможно родоразрешение через естественные родовые пути.

В родах необходимо проводить адекватное обезболивание в сочетании с применением спазмолитиков для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности, гипоксии плода и родового травматизма. Утеротонические средства могут быть опасными для матери и для плода из-за усугубления дегенеративных и некробиотических изменений в узлах, поэтому их можно применять только по строгим показаниям, одновременно со спазмолитиками или b-адреномиметиками.

Роды у беременных с миомой матки часто осложняются:

·несвоевременным излитием ОВ;
·аномалиями родовой деятельности;
·возникновением РДС плода;
·нарушениями из-за плотного прикрепления плаценты;
·ПОНРП;
·гипотоническим кровотечением;
·кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде.

При осложнённом течении беременности родоразрешение, чаще всего, проводят путём КС с последующей миомэктомией (если это возможно) или с удалением матки без придатков.

Послеродовый период может осложниться субинволюцией матки.

Показания к кесареву сечению при миоме матки:

·расположение миоматозных узлов в полости малого таза (шеечные миомы);
·наличие больших, множественных внутримышечных миоматозных узлов;
·сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые служат показаниями к этой операции;
·угрожаемые состояния плода;
·наличие рубца на матке после консервативной миомэктомии со вскрытием полости матки и осложнённым течением послеоперационного периода;
·миоматозные узлы, препятствующие нормальному вставлению и продвижению плода (центрипетальный рост, субмукозная локализация опухоли);
·нарушение питания и некроз миоматозного узла;
·подозрение на малигнизацию миоматозного узла.

Показания к миомэктомии во время КС:

·субсерозные узлы на тонком основании в любой доступной локализации;
·субсерозные узлы на широком основании (исключая нижний сегмент);
·крупные (более 10 см) узлы количеством не более 5;
·расположенный интрамурально либо с центрипетальным ростом миоматозный узел размерами более 10 см (не более одного узла);
·хороший доступ к узлу различной локализации, исключая интрамуральные с размерами менее 5 см.

Показания к экстирпации матки:

·множественной миоме с низким расположением узлов (шеечные, перешеечные);
·малигнизации узла, подтверждённой гистологически во время операции;
·необходимости одновременного удаления придатков матки (опухоли яичников, тубоовариальные образования).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ С МИОМОЙ

Противопоказания к сохранению беременности при миоме матки:
—подозрение на злокачественное перерождение опухоли;
—быстрый рост миоматозных узлов;
—шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла;
—ущемление миоматозного узла, некроз, перекрут узла на ножке;
—тромбофлебит вен таза;
—поздняя беременность (возраст более 40 лет), неудовлетворительное состояние здоровья.

Следует предупредить беременную о возможности самопроизвольного прерывания беременности, нарушения питания в узле, о необходимости при больших размерах миомы выполнения кесарева сечения с последующим удалением узла или матки.

Использованные источники: www.medsecret.net

гинекология 5 курс экзамен / г / миома матки

миома матки. Клиника, диагностика, лечение.

67.Интерстициальная миома матки. Клиника, диагностика, лечение.

68.Клиника и лечение рождающегося субмукозного миоматозного узла.

69.Консервативные методы лечения миомы матки.

70.Оперативные методы лечения миомы матки. Показания.

Лейомиома (миома) матки – ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и фиброзных соединительнотканных элементов.

Лейомиома может быть одиночной, но чаще выделяют множественные узлы. Изменения миометрия при развитии опухоли чаще возникают по средней линии, в области трубных углов и боковых отделах шейки, где имеются особенно тесные переплетения мышечных волокон. Лейомиомы обнаруживают и вне матки (в фаллопиевых трубах, влагалище, круглых и прямокишечно – маточных связках, вульве и ЖКТ).

►лейомиома появляется в результате локальной пролиферации гладкомышечных клеток. По мере роста в структуре лейомиомы начинают преобладать фиброзные элементы;

►лейомиомы развиваются из незрелых гладкомышечных клеток:

— сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут быть стимулом к росту этих малодифференцированных клеток;

— множество областей напряжения внутри миометрия приводит к развитию множественных миом;

►часто развитие лейомиомы связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией;

►миомы могут возникать и у женщин с отсутствием гормональных нарушений;

►ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а эстриола – в лютеиновой фазе цикла) и функции жёлтого тела;

►миома матки – гормонально зависимое новообразования. В её возникновении и развитии важную роль играют нарушения в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – матка»;

►развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки, нарушения в котором могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный);

►изменение иммунологической реактивности организма;

►предрасполагающие факторы – преданемические состояния и железодефицитная анемия (нарушение окислительно–восстановительных процессов, имеющее место при этом, создаёт более благоприятные условия для роста миомы)

— в теле матки (95 %)

— в шейке матки (5 %)

по отношению к мышечной стенке:

— субсерозные (подбрюшинные) миомы – берут начало из подбрюшинного слоя миометрия, часто связаны с ним тонкой ножкой и способны достигать значительных размеров,

— интрамуральные (межмышечные) миомы – берут начало из среднего слоя миометрия,

— субмукозные (подслизистые) миомы – берут начало из глубокого слоя миометрия, часто связаны с миометрием только тонкой ножкой и могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке)

— I стадия – образование активного зачатка роста,

— II стадия – быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически),

— III стадия – экспансивный рост опухоли с её дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок),

по морфологическим признакам:

— простая миома (развивается по типу доброкачественных мышечных гиперплазий),

— истинная доброкачественная миома

дегенеративные изменения миомы:

— гиалиновая дистрофия – избыточный рост фиброзных элементов ведёт к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном счёте к кальцификации,

— некроз – следствие нарушения кровоснабжения или инфекции.

— Красная дегенерация – особый вид некроза, возникающий чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептическим некрозом с локальным гемолизом,

Симптомы миомы матки (значит. варьируют в зависимости от размеров, количества и локализации узлов):

Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея):

— сильное кровотечение возникает вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую миому, либо из–за растяжения полости матки с увеличением менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном растяжении интрамуральных миом,

— часто миомы сопровождаются полипами и гиперплазией эндометрия, что может вызвать патологическое кровотечение, Возможны и межменструальные кровотечения,

— острая боль возникает из–за перекрута ножки миомы или некроза узла миомы,

— схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, далеко выступающих в полость матки,

Сдавление органов малого таза – обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10 – 12 неделям беременности и более:

— учащение мочеиспускания – при сдавлении маткой мочевого пузыря,

— задержка мочи- при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста. При этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретровезикального угла и прижимает уретру к лонному сочленению,

— гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит – при сдавлении мочеточников расположенными внутрисвязочно узлами,

— запоры, затруднение дефекации – при крупных миомах задней стенки матки

— большие интрамуральные миомы, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстициальную часть маточной трубы,

— эндометрий над субмукозной миомой может находиться в другой фазе цикла, что ведёт к уменьшению поверхности, пригодной для имплантации бластоцисты,

Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

— бимануальное исследование – определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции,

— гистероскопия (при подслизистой миоме),

— гистеросальпингография (при подслизистой миоме),

— зондирование полости матки,

— необходима онкологическая настороженность в отношении больных миомой матки. Для исключения злокачественных новообразований необходимо использовать расширенную кольпоскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки и тела матки.

1. Консервативное лечение – показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов опухоли и её размерами, не превышающими величину матки при 12 неделях беременности, заключается в гормонокоррекции:

→производные даназола (антагониста эстрогенов) – принимают в течение не менее 6 месяцев по 0.2 – 0.6 г в сутки,

→золадекс – угнетает выработку гонадотропных рилизинг–факторов в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс 6 – 9 месяцев),

→гестагены (норколут и другие) – целесообразно применять при гиперэстрогении, возрасте более 40 лет и тому подобное. При приёме гестагенов возможны длительные менструации. Если пациентке более 40 лет, то можно использовать пролонгированные гестагены (депопровера): при этом развивается аменорея

→гормональные контрацептивы, длительное использование которых является также средством профилактики развития предопухолевых и опухолевых образований в женской половой сфере,

→витамин А (ретинола ацетат) – обладает нормализующим влиянием на систему «гипоталамус – гипофиз – яичники», а также антиэстрогенными свойствами,

2. Хирургическое лечение – показано при следующих состояниях:

— подслизистая миома матки,

— межмышечная локализация узла с центральным ростом и резкой деформацией полости матки,

— некроз миоматозного узла,

— подозрение на злокачественное перерождение миомы матки,

— сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации,

— большие размеры миоматозных узлов (боле 12 недель беременности),

— быстрый рост опухоли.

Виды хирургического лечения:

1. радикальное хирургическое лечение – показано при быстром росте и больших размерах опухоли, выраженной анемизации больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, подслизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. К радикальным методам относятся:

— надвлагалищная ампутация матки,

2. консервативное хирургическое лечение – проводится женщинам молодого возраста. К консервативным методам относятся:

— миомэктомия – удаление одиночных или множественных миом с вскрытием полости матки,

— подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путём,

— родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами подсекают основание ножки и затем откручивают опухоль). После консервативных пластических операций достаточно велико число рецидивов опухоли;

3. полурадикальные методы оперативного лечения – применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе:

— дефундация матки – выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна;

— высокая надвлагалищная ампутация матки – тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, чем при обычной ампутации;

— лоскутный метод А. С. Слепых – при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

Использованные источники: studfiles.net

Похожие статьи