Савицкий г.а. миома матки

Лекция 20 Миома матки.

Современные представления о патогенезе миомы матки

Патоморфологические аспекты миомы матки

Клинические проявления миомы матки

Особенности течения миомы матки при беременности

Диагностика миомы матки

Показания к хирургическому лечению больных миомой матки

Консервативное ведение больных миомой матки

Объем оперативного вмешательства при миоме матки

«Я … твердо уверен в том, что пути решения проблем,

связанных с миомой матки, проходят не только

через операционный зал. Нож хирурга, очень часто

не вполне разрешая существующие проблемы,

нередко создает новые, подчас не менее серьезные…»

Миома матки – явление исключительное, если не уникальное (Савицкий Г.А., 1994). Основная причина, заставляющая хирургов-гинекологов проводить радикальные операции на матке в репродуктивном возрасте, она до сих пор изучена недостаточно.

Миома матки – доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.

В настоящее время существует несколько определений миомы матки, но все авторы единодушны в одном. По Н.Д. Селезневой (1990) миома матки – доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. В случае преобладания в опухоли мышечных элементов пользуются термином «миома» матки, при превалировании соединительнотканной стромы – «фиброма», а при одинаковом содержании обеих тканей – «фибромиома». Наиболее распространен термин «миома» матки.

И.С. Сидорова (1985), считает, что миоматозные узлы представляют собой очаговую доброкачественную гиперплазию миометрия, развивающуюся из тех же элементов мезенхимы сосудистой стенки, которые подвергаются физиологической гиперплазии во время беременности.

Большинство авторов считают целесообразным использовать термины «миома» и «лейомиома». Таким образом, лейомиома или миома матки – доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и соединительнотканных элементов, является одним из самых частых гинекологических заболеваний и самой частой причиной различных операций на матке. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии у молодых женщин (Кулаков В.И. с соавт., 1999; Вихляева Е.Н., Селезнева Н.Д., Марфунин Д.Л.).

Миома матки – моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. (В.И. Кулаков, 2007).

Термины: лейомиома, фиброма, фибромиома – синонимы.

Частота миомы матки клинически по данным разных авторов колеблется от 30% до 35%. По данным аутопсий частота до 80%. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии у молодых женщин.

Этиология и патогенез миомы матки

Теории происхождения клетки-предшественника миомы матки.

1. Появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток.

2. Повреждение клетки в зрелой матке.

Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит из мезенхимы сосудистой стенки, в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия. Во время менструальных циклов происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию повреждающих факторов: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза.

Количество поврежденных клеток накапливается, формируется активный зачаток роста. В формировании локальных автономных механизмов поддержания роста миомы матки, ведущее значение имеют дисгормональные процессы, приводящие к развитию относительной гиперэстрогении и гипоксия ткани миометрия.

С увеличением размеров опухоли формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных механизмов делают рост миомы матки независимым. Это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани и за счет локального синтеза эстрогенов из андрогенов.

Существенную роль в запуске и развитии этих процессов имеют психосоматические нарушения и наследственная предрасположенность.

Пролиферативная активность клеток миомы матки обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно.

Аберрантная экспрессия HMGIC и HMGIY белков характеризует злокачественный процесс, а дисрегуляция этих белков выявляется в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях.

Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в котором за счет дисрегуляции генов HMG активизирована программа клональной пролиферации ткани. Увеличение в размерах происходит на фоне нормального гормонального фона, в то время как клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя.

Зачатки роста миомы матки образуются из мезенхимы сосудистой стенки, происходит перерождение мезенхимы стенки сосуда с образованием активной зоны. В этих зонах роста нарушается метаболизм, и дальнейший рост обусловлен дисгормональными нарушениями, приводящими к развитию относительной гиперэстрогении и гипоксии ткани миометрия. При этом существенную роль в запуске и развитии этих процессов имеют психосоматические нарушения и наследственная предрасположенность.

Использованные источники: studfiles.net

Миома матки и нарушения репродуктивной функции (обзор литературы)

Миома матки является самой частой опухолью женского генитального тракта. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50% [2, 3, 10]. На актуальность клинической проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50—70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [4].

Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки [3]. Наиболее вероятным источником миомы матки является периадвентициаль ная ткань, содержащая наименее дифференци рованные клетки с выраженной потенцией к дифференцировке в фибро- и миобласты, перициты и, возможно, дедифференцирующиеся при регенерации сосудистой стенки миоциты интимы мелких сосудов при практически полном отсутствии контроля холинергической и адренергической нервной системы за процессами очаговой пролиферации [6].

В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии: 1) образование активной зоны роста в миометрии в виде периваску лярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активирован ным клеточным метаболизмом; 2) рост опухоли без признаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием [8, 9]. Предполага ется, что одним из основных факторов, вызывающих развитие локальной гипертрофии миометрия, является гипоксия как результат микроциркуляторных нарушений [6], что обусловли вает компенсаторные изменения гладкомышеч ных клеток с последующими дистрофическими изменениями и секрецией ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса [10].

Отмечается развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секреторную фазу и его понижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации рецепторов к эстрогенам [1].

Развитие миомы в 80% случаев характеризу ется множественным ростом путем образования зон роста вокруг мелких сосудов, в основном артериол. Этим обусловлена неравномерность гипертрофии волокон миометрия за счет растяжения их растущими опухолевыми узлами, что определяется числом, размерами и, главное, локализацией узлов миомы [3].

Помимо этого, отмечается изменение нормальной архитектоники капиллярной сети миометрия с формированием венозных синусов, депонирующих большое количество крови. Подобные нарушения кровообращения в матке приводят к усилению ее возбудимости и сократительной способности [7].

Помимо значительных патологических изменений самой матки, особенно при длительном течении миомы, достигающей значительных размеров, у больных лейомиомой матки возможны общие изменения гомеостаза с поражениями основных органов и систем органов [2].

Миомы встречаются у спонтанно забеременев ших женщин и у беременных женщин, ранее проходивших лечение от бесплодия. Однако у 43% беременных женщин, имеющих миому, беременность не наступала, как минимум, в течение 2 лет [14].

После миомэктомии отмечается достоверное повышение частоты наступления беременности [12]. 64% женщин, которым проводилась миомэктомия при лечении привычного невынашивания или бесплодия, смогли забеременеть и выносить беременность. По данным T. Li и R. Mortimer, 60% женщин на фоне миомы страдают привычным невынашиванием. После миомэктомии их количество уменьшается до 24% [16].

При проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) отмечается снижение индекса частоты наступления беременности на каждый перенос эмбриона (27,3% в контрольной группе и 22,2% в группе больных с миомой) у больных с субмукозной или интрамуральной миомой матки. В этой ситуации большее значение имеют число и расположение узлов, чем их размер. Кроме того, под сомнение ставится возможность проведения контролируемой гиперстимуляции яичников в рамках ВРТ, так как это с учетом ее чувствительности к гормональным стимулам может спровоцировать значительный рост миомы [5, 19].

При наступлении беременности на фоне субмукозных миоматозных узлов отмечается повышенный риск спонтанного аборта [10].

При беременности отмечено повышение содержания в миометрии и резкое повышение содержания в тканях миомы эпидермального фактора роста, числа рецепторов к эстрадиолу, прогестерону, что может стимулировать рост миоматозных узлов [6].

Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности, в это время около половины имеющихся в беременной матке узлов значительно увеличивается в размере как ранний ответ на повышение концентрации эстрогенов.

Интенсивность роста миомы в течение беременности не может быть предсказана, однако он может оказывать негативное влияние на плод. При выраженном увеличении миоматозных узлов может потребоваться проведение кесарева сечения [11].

При небольших миомах тела матки первый и второй периоды родов протекают без выраженных отклонений, но у этой группы пациенток, особенно при стимуляции родов с использова нием окситоцина, возможна гипердинамическая реакция миометрия. Это может быть опасно для плода, а также может сопровождаться дегенеративными и некротическими изменениями в узлах [6].

Миома матки, особенно субмукозная, повышает риск возникновения послеродовых кровотечений. Его вероятность значительно повышается (до 11—17%), если плацента соприкасается с миоматозным узлом или покрывает его, при этом интенсивность кровотечения настолько велика, что может потребоваться гистерэктомия [10].

Ведущее значение для выявления миоматозных узлов имеет ультразвуковое исследование, позволяющее уверенно диагностировать миому матки [18]. Широко применяемая в последнее время трансвагинальная ультрасонография позволяет преодолеть такие препятствия, ограничиваю щие использование трансабдоминального датчика, как ожирение, метеоризм, спаечный процесс [21]. Диагностика крупных миоматозных узлов, как правило, не представляет затруднений, эффективность метода достигает 95% [15, 18]. Однако точность ультрасонографии в определении миоматозных узлов малых размеров (до 2 см в диаметре), по данным разных авторов, составляет 62,5—88% [19, 21]. Следовательно, существует вероятность, что малые миоматозные узлы могут остаться незамеченными.

В последнее время отмечена тенденция к раннему оперативному лечению миомы (принцип минимальной хирургической травмы) с возможным использованием консервативного лечения. Это отличается от выжидательной тактики ведения больных с миомой, принятой ранее [13, 15].

Методом выбора при проведении консерватив ной миомэктомии является лапароскопия, позволяющая проводить более щадящее воздействие, а также значительно уменьшающая вероятность развития спаечного процесса в дальнейшем.

Необходимо учитывать вероятность наличия множественной миомы, при этом обнаружение на ультрасонографии миоматозных узлов небольших размеров (до 2 см в диаметре), особенно интерстициальных или субмукозно-интерстици альных, не деформирующих наружных контуров или полости матки, не гарантирует их выявления на лапароскопии. Это обусловлено тем, что при лапароскопии визуализация двухмерна, определение структуры матки затруднительно.

Адекватное удаление миоматозных узлов особенно важно у пациенток репродуктивного возраста с нереализованной детородной функцией. Это требует точного определения местоположе ния, числа и границ узлов миомы матки. В подобных случаях целесообразно выполнение интраоперационной ультрасонографии в режиме реального времени трансвагинально или ректально в зависимости от конкретной клинической ситуации, что позволяет производить точную корректировку места проведения разреза и определение глубины расположения миоматозного узла малых размеров [15].

В последнее время применяется метод инвазивной ультрасонографии, подразумевающий введение специального ультразвукового датчика через троакар в брюшную полость с наложением датчика непосредственно на орган, требующий дополнительного обследования [15, 17]. Метод обладает более высокой информативностью по сравнению с трансвагинальной ультрасонографи ей за счет отсутствия промежуточных тканей между датчиком и исследуемым органом [15]. В абдоминальной хирургии чувствительность этого метода составляет 95—98% при практически 100% определении специфичности патологии. Эта методика, активно используемая в онкологической абдоминальной хирургии, хирургии желчевыво дящих путей, еще не имеет широкого применения в гинекологии [15, 20], в то же время с его помощью можно оптимизировать выявление миоматозных узлов малых размеров, точно определять локализацию и глубину расположения миоматозных узлов [17].

Минимальность оперативной травмы матки за счет выполнения небольших разрезов без повреждения здоровых тканей, обеспеченная четким выявлением узлов, позитивно повлияет на сроки и степень восстановления матки в послеоперационном периоде.

Таким образом, точная дооперационная диагностика числа, размеров и расположения миоматозных узлов, дополненная интраоперацион ной ультрасонографией, может быть необходима для определения оптимального доступа к очагу поражения с наименьшим повреждением здоро
вых тканей матки. Подобная тактика могла бы обеспечивать полное удаление всех узлов, включая не обнаруженные на дооперационном этапе, что крайне важно для профилактики рецидива патологического процесса и сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Не менее важным является определение сроков и степени заживления ложа удаленного миоматозного узла, формирования рубца [18,21]. Очевидно, целесообразно проведение ультразву кового мониторинга заживления ложа удаленного узла в послеоперационном периоде. Подобное динамическое наблюдение позволит установить сроки восстановления миометрия, анатомической полноценности стенки матки, что необходимо для решения вопроса о возможности наступлении беременности.

Таким образом, целесообразно дальнейшее изучение методов интраоперационной диагности ки миомы матки, их диагностической ценности и целесообразности применения. Также следует проводить ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде с целью наблюдения за динамикой процессов регенерации. Эти данные помогут выявить оптимальные сроки, позволяющие безопасно реализовать репродуктивную функцию.

1. Бурлев В.А. Тезисы докладов VIII Российского националь ного конгресса «Человек и лекарство». М 2001; 447—448.
2. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Дис. …. д-ра мед. наук. М 1989; 22—28.
3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М: МИА 2000; 427—439.
4. Воронин А.А. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургическо го лечения миомы матки: Дис. . … канд. мед. наук. М 2000; 5—6.
5. Краснопольская К.В., Сичинава Л.Г., Калугина А.С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров. Акуш и гин 2000; 1: 56—58.
6. Савицкий Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. Ст-Петербург: МедПресс 2000; 14—30.
7. Савицкий Г.А. Миома матки. Ст-Петербург: МедПресс 1994; 214.
8. Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: Дис. . … д-ра мед. наук. М 1998; 12—14.
9. Тихомиров А.Л. Там же; 43—46.
10. Berek Jonathan S. Novak’s Gynecology. New York 1996; 359—361.
11. Cunningham F.Gary. William’s Obstetrics. New York 1997; 647—650.
12. Darai F., Dechaud H. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod 1997; 12: 1931—34.
13. Edelman R., Zlatkin M., Hesselink J.R. Clinical MRI, W.B. Saunders company 1996; 1449.
14. Hurst B.S., Tucker K.E. Endoscopic ultrasound. A new instrument for laparoscopic surgery. J Reprod Med 1996; feb: 41(2): 67—70.
15. Letterie G.S. Ultrasound guidance during endoscopic procedure. Obstet Gynek Clin North Am 1999; Mar: 26(1): 63—82.
16. Li T.C., Mortimer R. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod 1999; 14: 7: July 1735—1740.
17. Rau B., Hunerbein M., Schlag P.M. Laparoscopic sonography with an ultrasound endoscope. Chirurgia 1994; Apr: 65 (4): 400—2.
18. Seinera P., Gaglioti P., Volpi E. Ultrasound evaluation of uterine wound healing following laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod 1999; 14: 10: Oct. 2460—63.
19. Stovall D.W., Parrish S.B. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles. Hum Reprod 1997; 13: 192—197.
20. Tandan V.R., Asch M., Margolis M. Laparoscopic versus intraoperative ultrasound of the liver: A controlled study. J Gastrointest Surg 1997; Mar: 1(2): 146—151.
21. Willengsen W.N. Fibroids and fertility. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; Apr: 22: 144(17): 789—791.

П.А. Базанов, Н.И. Волков
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Использованные источники: www.rusmedserv.com

Миома матки

Опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки, носит название миомы. Она встречается у женщин детородного возраста от 30 до 45 лет, но может выявляться и в более раннем возрасте. Длительное время миома матки может никак не проявляться, но по мере роста опухоли возникают кровотечения, которые приводят к анемии и другим осложнениям. Для лечения миомы матки сейчас используют различные методы лечения – это и лекарственные препараты, и хирургические операции.

Миома матки – это доброкачественная гормонально-зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечного слоя матки). Если раньше эта опухоль выявлялась у женщин после 40 лет, то в настоящее время ее обнаруживают у 20% дам в возрасте 30 лет, а в некоторых случаях и у 25-летних пациенток.

Достаточно редко в матке встречается один узел миомы, значительно чаще их несколько. Преимущественно узлы миомы находятся в теле матки, но иногда они располагаются в шейке матки. Узлы миомы могут располагаться между мышцами матки, и тогда их называют межмышечными, или интерстициальными. Также они могут находиться на поверхности матки, и тогда говорят о субсерозных, или подбрюшинных, узлах, а если узел выступает в полость матки, то его называют субмукозным, или подслизистым.

Причины миомы матки
При миоме матки клетки миометрия начинают спонтанно делиться. До настоящего времени точно не установлено, почему это происходит, но известно, что данный процесс стимулируется гормонами. Избыток в организме эстрогенов приводит к росту узлов миомы, а прогестерон наоборот подавляет этот процесс. Но далеко не всегда у женщин с миомой матки в крови определяется высокий уровень эстрогенов. Это связано с тем, что местное изменение уровня этих гормонов не отражается или незначительно изменяется в крови.

Факторы риска

  • Позднее начало менструаций (после 14–16 лет).
  • Частые аборты.
  • Гинекологические заболевания: хронические воспалительные заболевания половых органов, эндометриоз и пр.
  • Нарушение работы системы гипоталамус – гипофиз – яичники. В норме в гипоталамусе вырабатываются гормоны, которые стимулируют образование в гипофизе фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Они в свою очередь воздействуют на яичники, регулируя их работу и выработку ими гормонов эстрогенов и прогестерона. Сбой на одном из уровней приводит к гормональным нарушениям.
  • Наследственная предрасположенность.

Симптомы миомы матки
Симптомы при миоме матке зависят от расположения узлов, их размеров, а также темпов роста опухоли. У 50–60% женщин болезнь может протекать без каких-либо симптомов.

По мере роста миомы возникают следующие проявления заболевания:

  • Нарушения менструального цикла – основной и наиболее ранний симптом миомы матки. Менструации длятся 7 и более дней, являются достаточно обильными, а иногда после окончания менструации в течение некоторого времени могут продолжаться мажущие кровянистые выделения. Также кровотечение может возникать и между менструациями.
  • Боли в животе. В основном болит нижняя часть живота, область поясницы. Длительные боли могут говорить о быстром росте опухоли. Связаны они с тем, что растущие узлы сдавливают нервы, которые проходят в малом тазу. Боли могут быть ноющие, тянущие и возникают в течение всего менструального цикла. Могут быть схваткообразные боли во время менструации. Они возникают, если узел выступает в полость матки.
  • Нарушение функции рядом расположенных органов – бывает при больших размерах миомы матки, когда она сдавливает мочевой пузырь, прямую кишку. Могут возникать запоры, проблемы с мочеиспусканием.

Диагностика миомы матки
Установить диагноз миомы матки может врач акушер-гинеколог. Уже проводя влагалищное исследование, при больших размерах опухоли доктор определяет увеличенную матку с бугристой поверхностью.

Для диагностики миомы матки применяются инструментальные методы исследования:

  • УЗИ матки (основной метод диагностики);
  • гистероскопия (введение в матку специального прибора с камерой, который позволяет осмотреть полость матки) – выполняется при подозрении, что узел выступает в полость матки (субмукозный, или подслизистый узел);
  • лапароскопия (введение в брюшную полость специальной камеры и осмотр матки);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза (в редких случаях).

Для характеристики размеров миомы матки гинекологи проводят аналогию с беременностью. Например, можно услышать, что миома соответствует 10 неделям беременности. Это означает, что матка за счет узлов миомы увеличена так же, как при 10 неделях беременности.

Болезни с похожими симптомами

  • Цистаденома (кистома) яичника
  • Cаркома матки
  • Опухоль забрюшинного пространства
  • Опухоль кишечника
  • Рак яичника

Осложнения миомы матки

  • Анемия. Связана с тем, что во время кровотечений женщина теряет много крови, а вместе с ней и железа, которое является основным переносчиком кислорода ко всем органам и тканям. При этом состояние пациентки ухудшается. Она ощущает слабость, вялость, сонливость, головокружение, бывают обмороки и т.д.
  • Некроз миоматозного узла. Происходит нарушение притока крови к узлу, что провоцирует гибель его тканей. Это может произойти при перекруте ножки узла, расположенного на поверхности матки. В этом случае требуется немедленная операция. Если она не проведена вовремя, может развиться перитонит.
  • Перерождение миоматозного узла в злокачественную опухоль (до 2% случаев).
  • Снижение вероятности наступления беременности, а в течение ожидания ребенка чаще возникают осложнения, которые могут случиться и в родах.

Лечение миомы матки
Выбор метода лечения миомы матки зависит от ее размеров, возраста женщины и желания иметь детей. Существуют два метода лечения: консервативный (применение различных препаратов, которые замедляют рост опухоли) и хирургический.

Для консервативного лечения используются гормональные препараты. Это лекарства на основе прогестерона, комбинированные оральные контрацептивы, внутриматочная спираль, содержащая гормоны, агонисты гонадолиберина. Использование агонистов гонадолиберина уменьшает размеры миомы на 55%. Но после прекращения лечения миома матки может снова начать расти.

Хирургическое лечение используется при больших размерах миомы матки, при обильных кровотечениях, выраженной боли, быстром росте опухоли, злокачественном перерождении и т.д.
У женщин молодого возраста выполняется удаление только узлов миомы, а матка сохраняется (миомэктомия). Операция может быть выполнена лапароскопически. При этом делают небольшие разрезы на животе, вводят в брюшную полость оптический прибор – лапароскоп и специальные инструменты, с помощью которых и удаляют узлы.
Если миома матки больших размеров и удалить ее невозможно, то удаляют матку с сохранением шейки матки или выполняют удаление всей матки целиком.

В настоящее время применяются современные методы лечения миомы матки:

  • Эмболизация маточных артерий – в артерию, которая кровоснабжает узел миомы, вводят специальное вещество, которое закупоривает ее просвет. После того как кровь перестает поступать к опухоли, наступает ее некроз (омертвение).
  • Гистерорезектоскопия – в полость матки вводится специальный оптический прибор и инструменты, а с помощью тока удаляется узел миомы. Операция возможна, если узел выступает в полость матки (субмукозная миома).

Nota Bene!
Если у женщины с миомой матки наступает беременность, то сначала опухоль может расти, но это не является поводом для прерывания беременности. К 16-17 неделе рост опухоли замедляется и даже останавливается. В период ожидания ребенка при миоме матке есть риск угрозы выкидыша.

После наступления климакса миома матки не возникает, так как в организме женщины существенно снижается уровень эстрогена – гормона, провоцирующего рост этой опухоли.

Профилактика миомы матки

  • регулярное посещение врача-гинеколога один раз в полгода;
  • отказ от абортов и использование для предохранения от беременности гормональных контрацептивов.

Эксперт: Исаева И. А., акушер-гинеколог

Подготовлено по материалам:

  1. Гинекология: национальное руководство. Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  2. Женская консультация. Под ред. В. Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  3. Стрижаков А. Н. Малоинвазивная хирургия в гинекологии. – М.: Медицина, 2001.
  4. Савицкий Г. А. Миома матки. – СПб.: Путь, 2000.

Использованные источники: www.medweb.ru

Особенности ультразвуковой диагностики миомы матки при ее дегенеративных изменениях.

Собственно говоря, известно, что миома матки — всегда мультилокусное заболевание, и решающим для определения врачебной тактики является не количество узлов, а общий размер комплекса матка-узлы, локализация и состояние узлов, а также, конечно — жалобы и состояние женщины. Минимальный диаметр диагностируемых узлов составляет при трансабдоминальной эхографии 8 мм, а трансвагинальной — 4 мм. Нарушения кровообращения возникают в 20-40% миоматозных узлов. Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной эхоструктурой узла. При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения, визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную форму. Исходом асептического некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза, при котором некротические массы замещаются однородным гиалиновым содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно эхонегативны, в ряде случаев их содержимое может напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры этих образований четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и фиброза. Другой исход некроза — обызвествление узла, наблюдаемое у 25% больных с миомой матки. Визуализируется в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень. Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла. Изредка некротические изменения в узле завершаются липоматозной дистрофией ткани и отложением жира в узле, что проявляется повышением эхогенности. Неравномерное повышение эхогенности узла в сочетании с его неровными контурами, отсутствием дальнейшего роста (либо тенденцией к уменьшению) свидетельствует о дегенеративных изменениях в узле. Поведение миомы при беременности несколько парадоксально — чаще узлы достаточно быстро растут (причем размер узла 5 и более см как правило подразумевает нарушение питания), но бывает и регрессия миомы во время беременности. Рост миомы при беременности обычно связывают с резким усилением васкуляризации. А уменьшение в размерах — с гестагенным воздействием гравидарного желтого тела и плаценты, особенно если узел не «сидит» на сосудистом пучке. Эхография имеет существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела матки после радикальных и органосохраняющих операций, позволяя оценить состояние ложа «вылущенного» узла, а также диагностировать рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств. Важно отметить, что рецидивы миомы матки после надвлагалищной ампутации эхографически бывает очень сложно отличить от солидных новообразований яичников.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.

2. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.

4. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.

5. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak’s gynecology // Williams&Willkins. 1996. P. 212.

6. Dodson M.J. (eds). Transvaginal ultrasound // Churchill Livingstone. 1995.

7. Jaffe R., Warsof S.L. Color Doppler imaging in obstetrics and gynecology // by McGraw-Hill, INC. 1992.

8. Goldstein S., Timor-Tritsch I. Ultrasound in Gynecology // Churchill Livingstone Inc. 1995.

9. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии // СПб. ЗАО «ЭЛБИ». 2000.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей матки.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1. Ультразвуковые критерии в диагностике саркомы матки.

2. Доплерография в дифференциальной диагностике доброкачественности и злокачественности опухолей матки.

Использованные источники: lektsii.org

Савицкий г. а. миома матки

Диагноз и дифференциальный диагноз миомы матки

Начинать обследование пациентки с подозрением на лейомиому матки необходимо с тщательного сбора анамнеза. Необходимо отметить наличие и количество абортов и их осложнения, количество родов и их осложнения, наличие внутриматочных вмешательств (лечебно-диагностических выскабливаний стенок полости матки, введение и удаление внутриматочных спиралей), перенесение инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем (особенно трихомониаз, хламидиоз, гонорея и др.). Важным является также уточнение количества потери крови во время менструаций.

Первым методом обследования является бимануальное влагалищное исследование, позволяющее заподозрить наличие миоматозных узлов. При этом размеры матки, как правило, увеличены, поверхность неровная, бугристая, консистенция неоднородная, с участками уплотнения. Данная пальпаторная картина может и не наблюдаться, что однако, не исключает наличия миоматозных узлов. Дополнительным скрининговым методом является компьютерный анализ потенциалов биологически активных точек.

Следующим этапом постановки диагноза миомы матки является ультразвуковое сканирование органов малого таза (рис.1 и 2)

Рис. 1. Ультразвуковое сканирование органов малого таза

.

Рис.2.УЗИ: интрамуральный узел (передняя стенка матки).

Причем для более точной визуализации узлов и их особенностей необходимо использовать два датчика: трансабдоминальный и трансвагинальный. В случаях, когда необходимо дифференцировать лейомиому от аденомиоза или уточнить структуру миоматозного узла, возможно применение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии. При подозрении на субмукозное расположение миоматозного узла, большую диагностическую роль играет гистероскопия и гистеросальпингография(Рис.3)

Диагностическая лапароскопия. По передней стенке матки виден интрамуральный узел с центрипитальным ростом, который хорошо кровоснабжается! У правого трубного маточного угла — также обнаруживается миоматозный узел.

Рис. 3. Гистероскопия: субмукозный узел.

В связи с тем, что маточное кровотечение, являющееся одним из самых частых симптомов лейомиомы матки, может быть также следствием патологии эндометрия, в случаях, когда есть подозрения на гиперпластический процесс, целесообразно взятие биопсии эндометрия для проведения гистологического исследования. Помимо этого, у больных с маточными кровотечениями необходимо определение уровня гемоглобина и гематокрита, а также оценка системы гемостаза (фибриноген, протромбин, время кровотечения).
В случаях, когда есть подозрения, что лейомиома прорастает в соседние органы, можно произвести интравенозную пиелографию и/или рентгенологическое исследование толстой кишки с барием.

К дополнительным методам обследования относится лапароскопия, позволяющая лучше оценить миоматозные узлы субсерозной локализации, узлы на ножке, а также состояние других органов малого таза (Рис. 4).

Рис. 4. Диагностическая лапароскопия.

Не следует принебрегать оценкой гормонального статуса по данным радиоиммунологических исследований секреции ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, гормонов надпочечников и щитовидной железы; определением особенностей менструального цикла по тестам функциональной диагностики;
Обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм, уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе миомы матки.

Дифференциальная диагностика миомы матки.

При наличии длительных кровянистых выделений приходится различать миому и рак тела матки (Рис.1). Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография, гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.

Рис. 5. Саркома матки.

Доброкачественные опухоли яичников — шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки (Рис.2).

Рис. 6 Сочетание миомы матки с опухолью яичников (лапароскопия)

Если трудно определить, откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.
Трудно дифференцировать миому матки от доброкачественных опухолей яичников при наличии спаечного процесса или при раке яичника, когда опухоли спаяны в единый конгломерат. В некоторых случаях такой конгломерат очень напоминает миому матки. При невозможности уточнить диагноз показано пробное чревосечение.

При небольших подслизистых миомах матки нередко проводят гормонотерапию, считая, что кровотечение связано с дисфункцией яичников. Перед назначением гормонотерапии необходимо уточнить диагноз путем дополнительных исследований.

Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ) следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать матку.

Ультразвуковое исследование также позволяет в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных патологических состояний эндометрия.

Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.

Диагноз «миома матки» в постменопаузе следует устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост миомы матки в постменопаузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования цервикального канала легко позволяет установить диагноз. При гистологическом исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак эндометрия.

1. Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки / Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1997.-№3.-С.21-23.

2. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии, М, 2000, с. 424-487.

3. Вихляева Е. М., Паллади Г. А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. — Кишинев, 1982.

4. Савицкий Г.А. Миома матки.- СПб.:Путь, 2000.-214 с.

5. Савицкий Г.А. О формировании новой терапевтической доктрины при миоме матки/Пути развития современной гинекологии.- М., 1994.-144 с.

6. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов. Практ. гинек. 1999; 1 (1): 20-5.

7. Сметник В. П. // Пробл. репродукции. — 1995. — # 2.- С. 8 — 14

8. В. И. КУЛАКОВ, М. Н. ШИЛОВА. //ПРИМЕНЕНИЕ АГОНИСТОВ ГОНДОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ГОРМОНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ — Акушерство и Гинекология — 1998.-№6.

9. Ботвин М.А. современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техники операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Автореф. дисс. Доктора мед наук. – М., 1999. – 70 с.

10. В.Н. Кустаров, В.А. Линде, Н.В. Аганезова. Миома матки. — С-Петербург, СПб МАПО, 2001. – 32 с.

11. Е.М. Вихляева, Л.И. Василевская. Миома матки. – М.: Медицина, 1981. – 160 с.

12. Н.И. Слепцова. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: Автореф. дисс. …канд. Мед. Наук. – М., 1999. – 23 с.

13. И.С. Сидорова. Миома матки и беременность. — М.: Медицина, 1985. – 192 с.

14. В.И. Кулаков, Г.С. Шмаков. Миомэктомия и беременность. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 344 с.

15. Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. Сборник научных трудов под редакцией профессора С. Н. Гайдукова, посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМА, -СПб,: Издание ГПМА, 2002. – 224 с.

  • Миома матки — причины возникновения, патогенез
  • Клиника миомы матки — основные симптомы, варианты течения, осложнения
  • Эрозия шейки матки — предраковое заболевание, как проявляется, методы лечения
  • Травы и пиявки в лечении гинекологических заболеваний — причины заболеваний, нетрадиционные методы лечения
  • Y-хромосома и могущество — определение прародителя Адама, Ева на 84 тыс. лет старше Адама? Появление в эволюции Y-хромосомы, взаимосвязь генотипа и фамилии, оценка супружеской измены, поиск генетических родственников, черные евреи, Y-хромосома — причина «борьбы» полов, переломный момент в эволюции
  • Все популярные статьи в гинекологии

У нас также читают:

    — Как мы убегаем от счастья — основные причины, которые не позволяют нам быть счастливыми
    — Системная склеродермия — материалы для специалистов
    — Травмы гортани — все об этом виде травм: как возникают травмы гортани, кто им подвержен, классификация травм гортани, признаки, по которым можно определить травму гортани, лечение и первая помощь при травмировании гортани
    — Гeпaтит, лечение травами — народные средства при гепатите

Использованные источники: www.medicinform.net

Лекция 20 Миома матки.

Современные представления о патогенезе миомы матки

Патоморфологические аспекты миомы матки

Клинические проявления миомы матки

Особенности течения миомы матки при беременности

Диагностика миомы матки

Показания к хирургическому лечению больных миомой матки

Консервативное ведение больных миомой матки

Объем оперативного вмешательства при миоме матки

«Я … твердо уверен в том, что пути решения проблем,

связанных с миомой матки, проходят не только

через операционный зал. Нож хирурга, очень часто

не вполне разрешая существующие проблемы,

нередко создает новые, подчас не менее серьезные…»

Миома матки – явление исключительное, если не уникальное (Савицкий Г.А., 1994). Основная причина, заставляющая хирургов-гинекологов проводить радикальные операции на матке в репродуктивном возрасте, она до сих пор изучена недостаточно.

Миома матки – доброкачественная, иммуно- и гормонально-зависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.

В настоящее время существует несколько определений миомы матки, но все авторы единодушны в одном. По Н.Д. Селезневой (1990) миома матки – доброкачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных элементов. В случае преобладания в опухоли мышечных элементов пользуются термином «миома» матки, при превалировании соединительнотканной стромы – «фиброма», а при одинаковом содержании обеих тканей – «фибромиома». Наиболее распространен термин «миома» матки.

И.С. Сидорова (1985), считает, что миоматозные узлы представляют собой очаговую доброкачественную гиперплазию миометрия, развивающуюся из тех же элементов мезенхимы сосудистой стенки, которые подвергаются физиологической гиперплазии во время беременности.

Большинство авторов считают целесообразным использовать термины «миома» и «лейомиома». Таким образом, лейомиома или миома матки – доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток и соединительнотканных элементов, является одним из самых частых гинекологических заболеваний и самой частой причиной различных операций на матке. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии у молодых женщин (Кулаков В.И. с соавт., 1999; Вихляева Е.Н., Селезнева Н.Д., Марфунин Д.Л.).

Миома матки – моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из из фенотипически измененных гладкомышечных клеток миометрия. (В.И. Кулаков, 2007).

Термины: лейомиома, фиброма, фибромиома – синонимы.

Частота миомы матки клинически по данным разных авторов колеблется от 30% до 35%. По данным аутопсий частота до 80%. В последние десятилетия отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии у молодых женщин.

Этиология и патогенез миомы матки

Теории происхождения клетки-предшественника миомы матки.

1. Появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток.

2. Повреждение клетки в зрелой матке.

Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит из мезенхимы сосудистой стенки, в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия. Во время менструальных циклов происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию повреждающих факторов: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза.

Количество поврежденных клеток накапливается, формируется активный зачаток роста. В формировании локальных автономных механизмов поддержания роста миомы матки, ведущее значение имеют дисгормональные процессы, приводящие к развитию относительной гиперэстрогении и гипоксия ткани миометрия.

С увеличением размеров опухоли формирование аутокринно-паракринной регуляции роста и становление локальных механизмов делают рост миомы матки независимым. Это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани и за счет локального синтеза эстрогенов из андрогенов.

Существенную роль в запуске и развитии этих процессов имеют психосоматические нарушения и наследственная предрасположенность.

Пролиферативная активность клеток миомы матки обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно.

Аберрантная экспрессия HMGIC и HMGIY белков характеризует злокачественный процесс, а дисрегуляция этих белков выявляется в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях.

Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в котором за счет дисрегуляции генов HMG активизирована программа клональной пролиферации ткани. Увеличение в размерах происходит на фоне нормального гормонального фона, в то время как клетки неизмененного миометрия находятся в состоянии относительного покоя.

Зачатки роста миомы матки образуются из мезенхимы сосудистой стенки, происходит перерождение мезенхимы стенки сосуда с образованием активной зоны. В этих зонах роста нарушается метаболизм, и дальнейший рост обусловлен дисгормональными нарушениями, приводящими к развитию относительной гиперэстрогении и гипоксии ткани миометрия. При этом существенную роль в запуске и развитии этих процессов имеют психосоматические нарушения и наследственная предрасположенность.

Использованные источники: studfiles.net

Миома матки и нарушения репродуктивной функции (обзор литературы)

Миома матки является самой частой опухолью женского генитального тракта. Частота ее, по данным разных авторов, колеблется от 24 до 50% [2, 3, 10]. На актуальность клинической проблемы указывает то, что в настоящее время по поводу миомы матки выполняется до 50—70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах [4].

Миома матки относится к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соединительнотканного каркаса матки [3]. Наиболее вероятным источником миомы матки является периадвентициаль ная ткань, содержащая наименее дифференци рованные клетки с выраженной потенцией к дифференцировке в фибро- и миобласты, перициты и, возможно, дедифференцирующиеся при регенерации сосудистой стенки миоциты интимы мелких сосудов при практически полном отсутствии контроля холинергической и адренергической нервной системы за процессами очаговой пролиферации [6].

В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии: 1) образование активной зоны роста в миометрии в виде периваску лярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активирован ным клеточным метаболизмом; 2) рост опухоли без признаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием [8, 9]. Предполага ется, что одним из основных факторов, вызывающих развитие локальной гипертрофии миометрия, является гипоксия как результат микроциркуляторных нарушений [6], что обусловли вает компенсаторные изменения гладкомышеч ных клеток с последующими дистрофическими изменениями и секрецией ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса [10].

Отмечается развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секреторную фазу и его понижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации рецепторов к эстрогенам [1].

Развитие миомы в 80% случаев характеризу ется множественным ростом путем образования зон роста вокруг мелких сосудов, в основном артериол. Этим обусловлена неравномерность гипертрофии волокон миометрия за счет растяжения их растущими опухолевыми узлами, что определяется числом, размерами и, главное, локализацией узлов миомы [3].

Помимо этого, отмечается изменение нормальной архитектоники капиллярной сети миометрия с формированием венозных синусов, депонирующих большое количество крови. Подобные нарушения кровообращения в матке приводят к усилению ее возбудимости и сократительной способности [7].

Помимо значительных патологических изменений самой матки, особенно при длительном течении миомы, достигающей значительных размеров, у больных лейомиомой матки возможны общие изменения гомеостаза с поражениями основных органов и систем органов [2].

Миомы встречаются у спонтанно забеременев ших женщин и у беременных женщин, ранее проходивших лечение от бесплодия. Однако у 43% беременных женщин, имеющих миому, беременность не наступала, как минимум, в течение 2 лет [14].

После миомэктомии отмечается достоверное повышение частоты наступления беременности [12]. 64% женщин, которым проводилась миомэктомия при лечении привычного невынашивания или бесплодия, смогли забеременеть и выносить беременность. По данным T. Li и R. Mortimer, 60% женщин на фоне миомы страдают привычным невынашиванием. После миомэктомии их количество уменьшается до 24% [16].

При проведении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) отмечается снижение индекса частоты наступления беременности на каждый перенос эмбриона (27,3% в контрольной группе и 22,2% в группе больных с миомой) у больных с субмукозной или интрамуральной миомой матки. В этой ситуации большее значение имеют число и расположение узлов, чем их размер. Кроме того, под сомнение ставится возможность проведения контролируемой гиперстимуляции яичников в рамках ВРТ, так как это с учетом ее чувствительности к гормональным стимулам может спровоцировать значительный рост миомы [5, 19].

При наступлении беременности на фоне субмукозных миоматозных узлов отмечается повышенный риск спонтанного аборта [10].

При беременности отмечено повышение содержания в миометрии и резкое повышение содержания в тканях миомы эпидермального фактора роста, числа рецепторов к эстрадиолу, прогестерону, что может стимулировать рост миоматозных узлов [6].

Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности, в это время около половины имеющихся в беременной матке узлов значительно увеличивается в размере как ранний ответ на повышение концентрации эстрогенов.

Интенсивность роста миомы в течение беременности не может быть предсказана, однако он может оказывать негативное влияние на плод. При выраженном увеличении миоматозных узлов может потребоваться проведение кесарева сечения [11].

При небольших миомах тела матки первый и второй периоды родов протекают без выраженных отклонений, но у этой группы пациенток, особенно при стимуляции родов с использова нием окситоцина, возможна гипердинамическая реакция миометрия. Это может быть опасно для плода, а также может сопровождаться дегенеративными и некротическими изменениями в узлах [6].

Миома матки, особенно субмукозная, повышает риск возникновения послеродовых кровотечений. Его вероятность значительно повышается (до 11—17%), если плацента соприкасается с миоматозным узлом или покрывает его, при этом интенсивность кровотечения настолько велика, что может потребоваться гистерэктомия [10].

Ведущее значение для выявления миоматозных узлов имеет ультразвуковое исследование, позволяющее уверенно диагностировать миому матки [18]. Широко применяемая в последнее время трансвагинальная ультрасонография позволяет преодолеть такие препятствия, ограничиваю щие использование трансабдоминального датчика, как ожирение, метеоризм, спаечный процесс [21]. Диагностика крупных миоматозных узлов, как правило, не представляет затруднений, эффективность метода достигает 95% [15, 18]. Однако точность ультрасонографии в определении миоматозных узлов малых размеров (до 2 см в диаметре), по данным разных авторов, составляет 62,5—88% [19, 21]. Следовательно, существует вероятность, что малые миоматозные узлы могут остаться незамеченными.

В последнее время отмечена тенденция к раннему оперативному лечению миомы (принцип минимальной хирургической травмы) с возможным использованием консервативного лечения. Это отличается от выжидательной тактики ведения больных с миомой, принятой ранее [13, 15].

Методом выбора при проведении консерватив ной миомэктомии является лапароскопия, позволяющая проводить более щадящее воздействие, а также значительно уменьшающая вероятность развития спаечного процесса в дальнейшем.

Необходимо учитывать вероятность наличия множественной миомы, при этом обнаружение на ультрасонографии миоматозных узлов небольших размеров (до 2 см в диаметре), особенно интерстициальных или субмукозно-интерстици альных, не деформирующих наружных контуров или полости матки, не гарантирует их выявления на лапароскопии. Это обусловлено тем, что при лапароскопии визуализация двухмерна, определение структуры матки затруднительно.

Адекватное удаление миоматозных узлов особенно важно у пациенток репродуктивного возраста с нереализованной детородной функцией. Это требует точного определения местоположе ния, числа и границ узлов миомы матки. В подобных случаях целесообразно выполнение интраоперационной ультрасонографии в режиме реального времени трансвагинально или ректально в зависимости от конкретной клинической ситуации, что позволяет производить точную корректировку места проведения разреза и определение глубины расположения миоматозного узла малых размеров [15].

В последнее время применяется метод инвазивной ультрасонографии, подразумевающий введение специального ультразвукового датчика через троакар в брюшную полость с наложением датчика непосредственно на орган, требующий дополнительного обследования [15, 17]. Метод обладает более высокой информативностью по сравнению с трансвагинальной ультрасонографи ей за счет отсутствия промежуточных тканей между датчиком и исследуемым органом [15]. В абдоминальной хирургии чувствительность этого метода составляет 95—98% при практически 100% определении специфичности патологии. Эта методика, активно используемая в онкологической абдоминальной хирургии, хирургии желчевыво дящих путей, еще не имеет широкого применения в гинекологии [15, 20], в то же время с его помощью можно оптимизировать выявление миоматозных узлов малых размеров, точно определять локализацию и глубину расположения миоматозных узлов [17].

Минимальность оперативной травмы матки за счет выполнения небольших разрезов без повреждения здоровых тканей, обеспеченная четким выявлением узлов, позитивно повлияет на сроки и степень восстановления матки в послеоперационном периоде.

Таким образом, точная дооперационная диагностика числа, размеров и расположения миоматозных узлов, дополненная интраоперацион ной ультрасонографией, может быть необходима для определения оптимального доступа к очагу поражения с наименьшим повреждением здоро
вых тканей матки. Подобная тактика могла бы обеспечивать полное удаление всех узлов, включая не обнаруженные на дооперационном этапе, что крайне важно для профилактики рецидива патологического процесса и сохранения репродуктивного здоровья женщины.

Не менее важным является определение сроков и степени заживления ложа удаленного миоматозного узла, формирования рубца [18,21]. Очевидно, целесообразно проведение ультразву кового мониторинга заживления ложа удаленного узла в послеоперационном периоде. Подобное динамическое наблюдение позволит установить сроки восстановления миометрия, анатомической полноценности стенки матки, что необходимо для решения вопроса о возможности наступлении беременности.

Таким образом, целесообразно дальнейшее изучение методов интраоперационной диагности ки миомы матки, их диагностической ценности и целесообразности применения. Также следует проводить ультразвуковой мониторинг в послеоперационном периоде с целью наблюдения за динамикой процессов регенерации. Эти данные помогут выявить оптимальные сроки, позволяющие безопасно реализовать репродуктивную функцию.

1. Бурлев В.А. Тезисы докладов VIII Российского националь ного конгресса «Человек и лекарство». М 2001; 447—448.
2. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Дис. …. д-ра мед. наук. М 1989; 22—28.
3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М: МИА 2000; 427—439.
4. Воронин А.А. Значение энтеросорбентов в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после хирургическо го лечения миомы матки: Дис. . … канд. мед. наук. М 2000; 5—6.
5. Краснопольская К.В., Сичинава Л.Г., Калугина А.С. Использование ЭКО и ПЭ у больных миомой матки небольших размеров. Акуш и гин 2000; 1: 56—58.
6. Савицкий Г.А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии. Ст-Петербург: МедПресс 2000; 14—30.
7. Савицкий Г.А. Миома матки. Ст-Петербург: МедПресс 1994; 214.
8. Тихомиров А.Л. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, лечения и профилактики миомы матки: Дис. . … д-ра мед. наук. М 1998; 12—14.
9. Тихомиров А.Л. Там же; 43—46.
10. Berek Jonathan S. Novak’s Gynecology. New York 1996; 359—361.
11. Cunningham F.Gary. William’s Obstetrics. New York 1997; 647—650.
12. Darai F., Dechaud H. Fertility after laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod 1997; 12: 1931—34.
13. Edelman R., Zlatkin M., Hesselink J.R. Clinical MRI, W.B. Saunders company 1996; 1449.
14. Hurst B.S., Tucker K.E. Endoscopic ultrasound. A new instrument for laparoscopic surgery. J Reprod Med 1996; feb: 41(2): 67—70.
15. Letterie G.S. Ultrasound guidance during endoscopic procedure. Obstet Gynek Clin North Am 1999; Mar: 26(1): 63—82.
16. Li T.C., Mortimer R. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Hum Reprod 1999; 14: 7: July 1735—1740.
17. Rau B., Hunerbein M., Schlag P.M. Laparoscopic sonography with an ultrasound endoscope. Chirurgia 1994; Apr: 65 (4): 400—2.
18. Seinera P., Gaglioti P., Volpi E. Ultrasound evaluation of uterine wound healing following laparoscopic myomectomy: preliminary results. Hum Reprod 1999; 14: 10: Oct. 2460—63.
19. Stovall D.W., Parrish S.B. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles. Hum Reprod 1997; 13: 192—197.
20. Tandan V.R., Asch M., Margolis M. Laparoscopic versus intraoperative ultrasound of the liver: A controlled study. J Gastrointest Surg 1997; Mar: 1(2): 146—151.
21. Willengsen W.N. Fibroids and fertility. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; Apr: 22: 144(17): 789—791.

П.А. Базанов, Н.И. Волков
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

Использованные источники: www.rusmedserv.com

Особенности ультразвуковой диагностики миомы матки при ее дегенеративных изменениях.

Собственно говоря, известно, что миома матки — всегда мультилокусное заболевание, и решающим для определения врачебной тактики является не количество узлов, а общий размер комплекса матка-узлы, локализация и состояние узлов, а также, конечно — жалобы и состояние женщины. Минимальный диаметр диагностируемых узлов составляет при трансабдоминальной эхографии 8 мм, а трансвагинальной — 4 мм. Нарушения кровообращения возникают в 20-40% миоматозных узлов. Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной эхоструктурой узла. При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения, визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную форму. Исходом асептического некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза, при котором некротические массы замещаются однородным гиалиновым содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно эхонегативны, в ряде случаев их содержимое может напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры этих образований четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и фиброза. Другой исход некроза — обызвествление узла, наблюдаемое у 25% больных с миомой матки. Визуализируется в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень. Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла. Изредка некротические изменения в узле завершаются липоматозной дистрофией ткани и отложением жира в узле, что проявляется повышением эхогенности. Неравномерное повышение эхогенности узла в сочетании с его неровными контурами, отсутствием дальнейшего роста (либо тенденцией к уменьшению) свидетельствует о дегенеративных изменениях в узле. Поведение миомы при беременности несколько парадоксально — чаще узлы достаточно быстро растут (причем размер узла 5 и более см как правило подразумевает нарушение питания), но бывает и регрессия миомы во время беременности. Рост миомы при беременности обычно связывают с резким усилением васкуляризации. А уменьшение в размерах — с гестагенным воздействием гравидарного желтого тела и плаценты, особенно если узел не «сидит» на сосудистом пучке. Эхография имеет существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела матки после радикальных и органосохраняющих операций, позволяя оценить состояние ложа «вылущенного» узла, а также диагностировать рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств. Важно отметить, что рецидивы миомы матки после надвлагалищной ампутации эхографически бывает очень сложно отличить от солидных новообразований яичников.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990.

2. Kurjak A., Kupesic S., (Ed.) An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New York. London. 2000.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т. 3. М.: Видар, 1997.

4. Допплерография в гинекологии. Под редакцией Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М. РАВУЗДПГ, Реальное время. 2000.

5. Berek J.S., Adashi E.Y., Hillard P.A. Novak’s gynecology // Williams&Willkins. 1996. P. 212.

6. Dodson M.J. (eds). Transvaginal ultrasound // Churchill Livingstone. 1995.

7. Jaffe R., Warsof S.L. Color Doppler imaging in obstetrics and gynecology // by McGraw-Hill, INC. 1992.

8. Goldstein S., Timor-Tritsch I. Ultrasound in Gynecology // Churchill Livingstone Inc. 1995.

9. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии // СПб. ЗАО «ЭЛБИ». 2000.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей матки.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1. Ультразвуковые критерии в диагностике саркомы матки.

2. Доплерография в дифференциальной диагностике доброкачественности и злокачественности опухолей матки.

Использованные источники: lektsii.org