Современные представления о патогенезе миомы матки

Миома матки. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

— это доброкачественная гормонозависимая опухоль репродуктивного возраста, возникающая в мышечном слое матки — миометрии.

Классификация миомы матки

По количеству узлов:

  • одиночная миома;
  • множественная миома.

Лейомиома — миома из гладкой мышечной ткани.

Рабдомиома — из п/п ткани.

Фибромиома — из соединительной ткани.

Липомиома — из жировой ткани.

По расположению узлов в матке:

Субмукозная миома (подслизистые узлы)- узел будет обращен в полость.

Интрамуральная (интерстициальная)- узлы находятся в мышечном слое матки.

Субсерозная миома — расположены на наружной стороне матки, ближе к брюшной полости.

Интралигаментарная миома- внутри связок.

  • миома тела матки
  • миома перешейка
  • шеечная миома.
  • малая — величина до 8 недель.
  • средняя — от 8 до 12 недель.
  • большая — более 12 недель.
  • бессимптомная (обычно это характерно для миом малой и средней велечины.)
  • симптомная

Теории возникновения миомы матки

  1. Гормональная теория — дисбаланс гормонов, приводящий к гиперэстрогении.
  2. Наследственная теория — генетический дефект клетки (повышенная чувствительность или повышенное содержание рецепторов миометрия к эстродиолу.)
  3. Эмбриогенетическая теория — появление дефекта клетки при воздействии во время онтогенетического развития матки.
  4. Дисфункция ГГС — может быть нарушение регуляции и контроля метаболических процессов, либо изменение циклической секреции ГТГ.
  5. Изменение в иммунологической реактивности организма при хронических очагах инфекции.

Клиника миомы матки

  1. Кровотечения, по тиму меноррагий или метроррагий, или их сочетание — менометроррагии. Приводящее в результате к анемическому синдрому.
  2. Боли, их характер зависит от локализации:
    — схваткообразные — субмукозный узел
    — острые — перекрут ножки субсерозного узла
    — постоянные ноющие и давящие — растяжение брюшины при субсерозном росте.
  3. Бесплодие
  4. Симптомы нарушения функции соседних органов — учащенное, болезненное мочеиспускание, почечная колика, запоры.
  5. Возможны бели — жидкие без запаха, водянистые, при субмукозной — с примесью крови.

Диагностика миомы матки

  • Правильно собранный анамнез, жалобы пациентки
  • Мануальное исследование — матка увеличена в размерах, бугристая поверхность, плотная, подвижная, болезненная или безболезненная.
  • Гистеросокпия — субсерозный узел белесоватого оттенка, интерстициальный узел видно не будет.
  • КТ,МРТ.

Лечение миомы матки

  • гестагены
  • антиэстрогены
  • антипрогестины
  • антигонадотропные средства
  • агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ)

Наиболее эффективным лекарственным средствам в лечении миомы матки являются антигонадотропины и синтетические агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов.

Из числа антигонадотропных препаратов используются данол (даназол, даноген, дановал), гестринон (неместран). Даназол высокоактивен по отношению к рецепторам тестостерона и действует как агонист. После одного – двух месяцев лечения наступает аменорея с восстановлением менструального цикла после прекращения лечения через 28-35 дней. Гестринон оказывает прямое антипрогестероновое действие за счет связывания прогестероновых рецепторов и подавляет пролиферацию эндометрия и пролиферацию миоматозных узлов.

Антигонадотропины вызывают значительное уменьшение размеров миомы матки, сокращение продолжительности менструальной кровопотери и оказывают благоприятное воздействие на состояние эндометрия. У женщин репродуктивного возраста после отмены антигонадотропного препарата возможно возобновление роста опухоли, в перименопаузальном возрасте рецидива роста миомы не наблюдается. Поэтому данные препараты рекомендуются в качестве предоперационной подготовки для облегчения миомэктомии у женщин репродуктивного возраста, в пременопаузальном возрасте в качестве самостоятельного вида лечения.

Значительным достижением фармакотерапии последних двух десятилетий является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов. Агонисты подавляют секрецию эстрогенов и уменьшают размеры миоматозных узлов, ведут к выраженному снижению пролиферативной активности в миоматозных узлах. Механизм действия аГнРГ заключается в подавляющем воздействии на все уровни гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Непрерывное введение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов характеризуется двухфазностью действия: первая фаза – непродолжительная стимуляция функции гипофиза (так называемый «эффект вспышки»), характеризуется быстрым подъемом выделения гонадотропин-рилизинг-гормонов; вторая фаза – медикаментозная кастрация – блокада гонадотропной функции гипофиза и, соответственно, образования простагландинов в яичниках. Прекращение терапии ведет к восстановлению менструального цикла примерно через 60-90 дней. Назначение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов не сопряжено с возникновением стероидных эффектов, присущих прогестинам и не связано с андрогеноподобным действием антигонадотропинов.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов могут использоваться в виде: эндоназальных спреев (бусерелин, нафарелин), препаратов пролонгированного действия для внутримышечного введения (диферелин, трипторелин), препаратов для подкожного введения (золадекс, декапептил депо, декапептил-дейли, ганиреликс). Терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов перед операцией приводит к уменьшению объема матки в среднем на 35 % – 40 %, уменьшению жалоб, связанных с миомой.

Пролонгированные контрацептивы (депо-провера, норплант-имплантируется в силиконовых капсулах в область левого предплечья, внутриматочная левоноргестрел-рилизинг-система (ЛНГ-ВМС) «Мирена» – вводится в полость матки) при назначении их больным с миомой матки оказывают лечебный эффект. При гинекологическом осмотре и УЗИ женщин с миомой матки уже через 6 – 12 месяцев после начала применения пролонгированной контрацепции отмечается прекращение роста миоматозных узлов с последующим их регрессом. Уменьшение размеров матки и миоматозных узлов при применении левоноргестрел-рилизинг-системы связано со снижением синтеза эстрогенов в яичниках, а также с ингибирующим влиянием гестагенов на клеточный митоз.

При применении иммуномодулирующих препаратов (полиоксидоний) у женщин репродуктивного возраста с межмышечной миомой матки маленьких размеров достигается клинико-лабораторный эффект: улучшение общего самочувствия, нормализация менструальной функции, исчезновение болевого синдрома. Препараты помимо иммуностимулирующего эффекта за счет активации клеток моноцитарно-макрофагальной системы, также обладают детоксицирующим, антиоксидантным, мембранопротекторным действием.

Показания к хирургическому лечению:

  • подслизистая локализация миоматозного узла;
  • величина матки 12 и 14 недель беременности в репродуктивном возрасте и фазе менопаузального перехода;
  • маточные кровотечения на фоне миомы, которые вызывают хроническую гипохромную анемию, не поддающуюся консервативной терапии;
  • быстрый рост миоматозного узла дающий общее увеличение матки более 4-х недель в год;
  • острое нарушение питания миоматозного узла;
  • выраженные вторичные изменения ишемического или дегенеративного характера (некроз, перекрут ножки узла);
  • сочетание миомы матки с рецидивирующей или атипической гиперплазией эндометрия, опухолью яичника;
  • сдавление и нарушение функции соседних органов (мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки), при интралигаментарном, ретроцервикальном расположении миоматозного узла;
  • локализация миоматозного узла в области трубного маточного угла, который является причиной бесплодия у пациенток репродуктивного возраста;
  • шеечная или перешеечная локализация миоматозного узла;
  • рост миоматозного узла в менопаузе;
  • подозрение на малигнизацию миоматозного узла.

Гистерэктомия

(ампутация матки, экстирпация матки) – операция удаления матки. В зависимости от заболевания и возраста пациентки гистерэктомия может быть выполнена с сохранением шейки матки (ампутация матки или субтотальная гистерэктомия) или с удалением шейки матки (экстирпация матки или тотальная гистерэктомия). В настоящее время преобладающим «классическим» доступом для гистерэктомии остается лапаротомия. Гистерэктомия, произведенная лапароскопическим доступом, относится к категории наименее травматичных операций. Гистерэктомия также может быть частично или полностью выполнена влагалищным доступом. После гистерэктомии с сохранением яичников происходит снижение продукции яичниковых гормонов (у 35% больных возникает ановуляция и развиваются урогенитальные расстройства). Женщины остаются в фазе менопаузального перехода (пременопаузе) до наступления естественной менопаузы, возраст которой уменьшается после операции в среднем на 3-4 года.

На современном этапе широкое распространение получили консервативные или органосохраняющие операции.

Миомэктомия выполняется у женщин с нереализованной генеративной функцией или желающих сохранить менструальную функцию.

Абдоминальная миомэктомия

предусматривает открытое абдоминальное вмешательство. Преимуществом операции является возможность сохранения органа при желании пациентки сохранить репродуктивную функцию.

Лапароскопическая миомэктомия

является перспективным и бережным методом лечения миомы матки. Этот метод является оптимальным при лечении: миоматозных узлов на ножке, субсерозных и небольших интерстициальных узлов. Послеоперационный период выздоровления при лапароскопии намного короче, чем при абдоминальной миомэктомии.

Эмболизации маточных артерий

является малоинвазивным органосохраняющим методом лечения миомы матки, приводящим к уменьшению размеров опухоли и купированию клинических проявлений заболевания. Эмболизация маточных артерий возможна при подслизистой и интерстициальной локализации миоматозных узлов. Сущность метода заключается в эмболизации маточных артерий (ЭМА) путем инъекции эмболизирующих частиц (нереабсорбируемые частицы поливинилалкоголя или кусочки желатиновой губки), которые с кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. При этом в тканях миоматозного узла образуются очаги массивного некроза и сосудистого тромбоза. Через 2 и 6 месяцев после ЭМА происходит уменьшение размеров миоматозных узлов и объема матки у 95% больных.

Использованные источники: alexmed.info

Некоторые нерешенные аспекты патогенеза миомы матки

Проблема миомы матки изучается исследователями уже в течение многих лет, однако, до настоящего времени многие вопросы ее происхожде­ния и развития остаются дискуссионными.

Согласно современным представлениям, миома матки определяется как доброкачественный неспецифический гиперпластический процесс в миомет- рии, в патогенезе которого принимает участие целый ряд факторов [101, 124, 148, 158, 159].

Наиболее признанной на сегодняшний день является гормональная теория возникновения и роста миомы матки. Одной из основополагающих ее идей является положение о том, что миома — гормонально-зависимое образо­вание, развитие которого находится под контролем гуморальных факторов [13, 35, 55, 190, 201]. Традиционно основная роль отводилась эстрогенному звену гуморальной регуляции, а главным индуктором роста миомы считался эстрадиол. Такой вывод был сделан на основе ряда клинических и лаборатор­ных наблюдений, показавших увеличение опухоли во время беременности и уменьшение ее в послеродовом периоде и постменопаузе; длительное назна­чение аналогов рилизинг-гормонов сопровождалось гипоэстрогенемией и уменьшением объема опухоли. Установлено, что в миоме увеличено число эс­трогеновых рецепторов и замедлено превращение эстрадиола в эстрон. Кроме того, в миоматозных узлах выявлено повышенное содержание фермента, ко­торый способствует превращению эстрона в эстрон-сульфат (менее активную форму) [33, 155, 161, 165, 197, 227, 257].

Ряд авторов связывают развитие миомы с гиперэстрогенией, развиваю­щейся в тканях самой опухоли. Так, изучая содержание половых стероидных гормонов в регионарном кровотоке сосудистого бассейна малого таза

Г.А.Савицкий и соавторы (2000), установили, что содержание эстрадиола и прогестерона в сосудах матки выше, чем в периферической венозной крови. Они предложили схему патогенеза миомы матки, основой которой является локальная гипергормонемия, наблюдаемая при физиологической (при бере­менности) или патологической (при миоме) гипертрофии миометрия.

Сравнив концентрации стероидных гормонов в маточной вене у боль­ных миомой матки и с гиперплазией эндометрия, авторы выдвинули предпо­ложение о том, что миоматозные узлы и гиперпластические изменения эндо­метрия могут служить стимуляторами относительной локальной гиперэстро- гении и способствовать формированию порочного круга по типу стимуляции потреблением, то есть чем больше масса миометрия, тем больше эстрогенпот- ребляющий субстрат, являющийся активным регулятором в системе “опухоль — орган-носитель опухоли”.

По мнению Г.А.Савицкого и др. (1998), прямое воздействие высоких концентраций эстрадиола на камбиальные элементы сосудисто-мышечной системы приводит к развитию патологического гормонозависимого процесса денервации миометрия. Денервированный же участок обладает повышенной чувствительностью к пролиферирующему воздействию эстрогенов, что выра­жается в опережающем темпе роста опухолевой ткани по сравнению с мио- метрием. В то же время в клинической практике миома матки наблюдается, как у женщин с нормальным овуляторным циклом и неизмененным гормо­нальным статусом, так и у больных с гормональными сдвигами.

Таким образом, эстрогенный статус больных изучался многими ис­следователями, однако выводы, к которым они пришли, оказались противоре­чивыми. Выявленные ими изменения неоднозначны: разный уровень содер­жания эстрогенов в плазме с тенденцией к гиперэстрогении; изменение ритма и смещение пика секреции эстрогенов; нарушение конъюгации эстрогенов; качественные изменения с преобладанием активных фракций. В то же время нет данных, подтверждающих прямое влияние эстрогенов на рост миомы и
увеличение частоты митозов (признак активной пролиферации) под воздейст­вием эстрогенов.

В 90-х годах XX века появилось большое количество сообщений об участии гестагенного звена гуморальной регуляции, а также роли местных гуморальных факторов роста и некоторых других элементов межклеточного взаимодействия [13, 208]. Проведенные иммуногистохимические исследова­ния подтверждают ведущую роль прогестерона в стимуляции роста миома- тозных узлов и медиатора продукции основных факторов роста в миоме мат­ки: эпидермальный (ЭФР) и инсулиноподобный (ИПФР) [158]. Факторы роста (ФР) — биологически активные соединения, стимулирующие или ингиби­рующие деление и дифференцировку различных клеток и являющиеся основ­ными переносчиками митогенного «сигнала» клетки. В отличие от гормонов ФР, как правило, продуцируются неспецифическими клетками, находящимися во многих тканях. В качестве медиаторов роста миом in vitro большое значе­ние играют вышеназванные ЭФР и ИПФР-1. Проведенные разработки при изучении данных факторов показали, что при дисбалансе в системе межкле­точных взаимодействий может запуститься автономный механизм пролифе­рации клеток, причем, гормональное влияние будет вспомогательным [159].

Предполагается, что пролактин может играть роль инициатора разви­тия миомы. При исследовании особенностей выделения пролактина при мио­ме матки было установлено, что у больных моложе 40 лет содержание про­лактина в плазме находится в пределах доверительного интервала нормы здо­ровых женщин, а у больных старше 40 лет — в значительной мере превышает ее [35, 131]. Выявлено, что клетки миомы матки также секретируют пролак­тин, однако роль этого гормона в патогенезе миомы матки и его влияние на рост опухоли еще уточняются [235]. По данным Е.A.Stewart et al (1996), бло­катор прогестеронных рецепторов RU 486 подавляет синтез пролактина в миоматозных узлах и в нормальном миометрии. Ученые полагают, что по­
скольку RU 486 вызывает торможение роста миоматозных узлов у определен­ной группы больных, пролактин, наряду с прогестероном, может быть одним из факторов роста миоматозных узлов.

Появляются также данные о том, что соматотропин может играть роль инициатора развития миомы матки. Данный факт подтверждается тем, что у женщин с акромегалией чаще возникают миомы матки. Наличие мРНК- рецептора соматотропина в ткани миометрия и миомы свидетельствует о возможности действия соматотропина непосредственно на миометрий, а не через синтез в печени ИПФР-1 [199].

Большое значение в патогенезе гиперпластических процессов миомет­рия придается центральному механизму. Предполагают, что в основе развития миомы матки лежит синдром психоэмоционального напряжения, приводящий к срыву адаптационно-компенсаторных реакций на различных уровнях коль­цевой системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка вследствие нарушения макро- и микроциркуляции и тканевой гипоксии. В связи с этим нарушается базальная циклическая выработка гонадотропных гормонов, а пиковые вы­бросы ЛГ и ФСГ, превышающие овуляторные, могут наблюдаться в любую фазу менструального цикла [32, 33, 49, 124, 153, 197].

Различные механизмы включения в патологический процесс гипота- ламо-гипофизарной системы объясняют, вероятно, разнообразные формы на­рушения ее функций. Данные о содержании в крови больных миомой матки ЛГ и ФСГ разноречивы, что, на наш взгляд, свидетельствует о нескольких пу­тях развития опухоли и соответствует представлению о функциональных на­рушениях в лимбико-ретикулярных структурах мозга, которые нередко предшествуют росту и развитию миомы матки.

В специальной литературе последних лет большое внимание уделяется изучению рецепторного аппарата миометрия и опухоли, определяющего их непосредственную чувствительность к гормональным влияниям. Выявлены
специфические рецепторы к эстрогенам, прогестерону, андрогенам и другим гормонам, содержащимся в клеточных элементах матки, молочных желез, эн­дометрия, а также в регулирующих центрах. Установлено, что содержание ре­цепторов эстрадиола и прогестерона в миоматозной ткани выше, чем в неиз­менном миометрии, но ниже, чем в эндометрии. Выявлена зависимость со­держания рецепторов эстрадиола и прогестерона от величины и темпа роста миоматозных узлов. Наибольшее содержание рецепторов эстрадиола и низкое — прогестерона отмечено в узлах больших размеров, обладающих признаками пролиферации. При длительном существовании миоматозных узлов, без тен­денции к росту, отмечено повышение содержания прогестероновых рецепто­ров, как в ткани узлов, так и в миометрии. Концентрация же эстрогеновых ре­цепторов низкая; причем, в узлах она меньше, чем в ткани окружающего миометрия. Под влиянием лечения гестагенами отмечено повышение рецеп­торной активности всех тканей [13, 160, 198, 208, 258, 242, 266].

Таким образом, данные литературы о гормональных нарушениях весьма противоречивы. Они свидетельствуют о том, что гиперпластические процессы в миоме носят неспецифический характер; различные изменения гормональных соотношений (стероидных и гонадотропных) не всегда являют­ся основными и единственными звеньями патогенеза.

Большой интерес представляет концепция, касающаяся морфогенеза опухоли. По данным S. Fujii (1992), недифференцированные клетки, которые затем пролиферируют и дифференцируются в гладкомышечные клетки матки, в течение длительного периода внутриутробного развития могут подвергаться воздействию многочисленных факторов из организма матери (тройных гор­монов, половых стероидов, факторов роста) и окружающей среды. Малодиф­ференцированные клетки, подвергшиеся воздействию внешних факторов в те­чение внутриутробного развития, становятся предшественниками миом. Клет­ки-предшественники сохраняются в миометрии и начинают расти после ме-
нархе. Их рост продолжается в течение многих лет на фоне выраженной ак­тивности яичников под действием как эстрогенов, так и прогестерона [163, 190, 198,212,214].

В то же время в результате некоторых исследований установлено, что образование зачатка миоматозного узла может происходить из трансформиро­ванных гладкомышечных клеток миометрия и мышечной оболочки сосудов матки. По мнению M.S.Rein et al.(1995), неопластическая трансформация миометрия в миому происходит под влиянием соматических мутаций нор­мального миометрия, половых стероидов и местных факторов роста. Несмот­ря на то, что миоматозные клетки проявляют морфологическое сходство с клетками миометрия, выявлены отличия в динамике метаболизма этих тканей [101, 133]. Развитие миом происходит из зон роста, расположенных обычно вокруг тонкостенного сосуда. Основным пусковым механизмом, в результате которого камбиальные клетки гладкомышечной ткани миометрия приобре­тают способность к пролиферации, является гипоксия, связанная с наруше­ниями микроциркуляции. Однако у новообразованной гладкомышечной ткани отсутствует формообразующая функция, поэтому она не контролируется ге­нетически детерминированным ограничительным механизмом. Более того, являясь гормонозависимой, новообразованная ткань продолжает пролифери­ровать под воздействием половых гормонов. Это подтверждается тем фактом, что при экспериментально созданной гиперэстрогении в матке отмечается выраженное нарушение капиллярного кровообращения с последующей гипер­трофией миометрия и развитием миомы [140, 164, 153, 255].

В последнее десятилетие все большее значение в возникновении и развитии патологических процессов в организме, в том числе и опухолевых, придается системам неспецифической защиты, поддерживающих гомеостаз. В связи с этим в литературе активно обсуждается значение процессов свободнорадикального окисления в молекулярных механизмах
адаптационных реакций при разнообразных заболеваниях. В настоящее время доказан свободнорадикальный механизм повреждения плазматических, митохондриальных и ядерных мембран, ядерного и митохондриального генома, липопротеинов крови, ведущий к повреждению сосудов и гистогематических барьеров и играющий важнейшую, нередко решающую роль в патогенезе наиболее распространенных заболеваний — сердечно­сосудистых, онкологических, воспалительных, радиационных, токсических поражений и т.п. [56, 61, 70, 77, 92, 194, 262].

Необходимо подчеркнуть, что в физиологических условиях свободнорадикальное перекисное окисление липидов протекает на крайне низком уровне, что исключает накопление его конечных токсических продуктов в концентрациях, опасных для жизнедеятельности организма [37, 50, 193,211].

Продукты ПОЛ в малых концентрациях оказывают физиологическое действие и необходимы для регуляции проницаемости клеточных мембран, стабильности липопротеиновых комплексов. Важной физиологической функцией ПОЛ является обновление фосфолипидного состава мембран, индукция биоэнергетических процессов, активация ряда ферментов, регулирующих переключение метаболизма клетки. С процессами ПОЛ непосредственно связаны скорость клеточного деления и состояние окислительного фосфорилирования. В результате ферментативного перекисного окисления создаются условия для синтеза прогестерона, простагландинов, лейкотриенов и ряда других активных веществ [27, 75, 146, 169,211,238, 267].

Между тем, длительная активация процессов свободнорадикального окисления приводит к развитию синдрома липидной пероксидации, манифестируемого повреждением мембранных липидов, нарушением ресинтеза АТФ, накоплением продуктов перекисной денатурации липидов и
белков. Избыток липидных перекисей нарушает физико-химическую структуру мембран клеток, ингибирует их ферментативные системы, инактивирует цитоплазматические ферменты, деполяризует ДНК, расщепляет АТФ и аминокислоты, снижает активность тиоловых ферментов [11,82, 92, 114, 143,244, 250, 251].

Установлено, что накопление продуктов ПОЛ играет важную роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации [16, 40, 96, 183, 234, 250].

Таким образом, имеющиеся на данный момент сведения диктуют необходимость оценивать миому матки с позиции мембранодеструктивных процессов, поскольку доказано, что нарушение “капиллярной перфузии” является главным фактором, дестабилизирующим внутриклеточные процессы [49, 59, 70, 84, 139, 164, 210, 245]. Последние во многом зависят от интенсивности свободнорадикальных реакций процесса перекисного окисления липидов и липолитической активности, которые активизируются при эндотоксикозе [71, 94,109,135,184, 207, 251].

Использованные источники: medic.studio

Современные представления патогенеза миомы матки

Министерство здравоохранения Украины

Крымский государственный медицинский университет

Им. С.И. Георгиевского

Кафедра акушерства и гинекологии № 1

Ю.К. Памфамиров, В.А. Заболотнов,

Ю.А.Кучеренко, О.В. Карапетян

МИОМА МАТКИ:АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА,КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ,СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ.

Пособие для врачей и студентов

Симферополь

Современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и терапии миомы / Пособие для врачей и студентов– Симферополь, ИЦ КГМУ, — 2012. – с. , рис. , табл.

Авторы:

Памфамиров Ю.К. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1.

Заболотнов В.А. – д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1.

Кучеренко Ю.А. — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1.

Карапетян О. В. – врач- ординатор.

Аннотация.

Целью данного пособия является изложение сведений о миоме матки , современных аспектах патогенеза,. классификациях, о клинических проявлений, методах диагностики,консервативного и хирургического лечения,современном подходе к реализации репродуктивной функции.

Издание предназначено для врачей акушеров-гинекологов,врачей –урологов,врачей-интернов,клиническихординаторов,студентов.

Рецензенты:

Камилова И. К.– к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ.

Ответственный за выпуск: проректор по учебной работе, профессор О.А. Притуло

© Ю.К. Памфамиров, В.А. Заболотнов, Ю.А. Кучеренко,

Определение понятия миомы матки

Частота миомы матки

Классификация миомы матки

Современные аспекты патогенеза миомы матки

Клиническая картина миомы матки

Методы обследования больных с миомой матки:

— гистологическое исследование соскоба эндометрия

Лечение миомы матки:

— консервативные методы лечения

— органосохраняющее лечение миомы матки

Состояние репродуктивной функции у женщин с миомой матки

Согласно современным представлениям, миома матки (лейомиома,фибромиома матки) – это моноклональное пролиферирующее доброкачественное, хорошо отграниченное капсулированное ,гладкомышечное образование ,растущее из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки.Развивающиеся из этих тканей опухоли матки имеет разнообразный харатер:ангиоама,лейомиома,гиперангиома-перницитома,строматоз, лейомиосаркома, смешанные мезодермальные опухоли.К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств.

В зависимости от соотношения паренхимы и стромы происходят различные названия заболевания: миома,лейомиома,фибромиома,фиброма.

Частота миомы матки

Миома матки является весьма распространённой добракачественной опухолью женских половых органов и наблюдается у 35-45% [16] женщин репродуктивного возраста и занимает второе место в структуре гинекологических заболеваний. Истинная же заболеваемость значительно выше, так как только 20-50% больных с этой патологией имеют симптомы, обусловленные наличием опухоли.

Согласно результатам патологоанатомических исследований ,миому матки обнаруживают у 30-50 % женщин репродуктивного возраста ,страдающих миомой матки и пожилых первородящих (после 35 лет),что может свидетельствовать о практически бессимптомном его течении у значительной части женщин. [24,26]. Обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин, она все чаще выявляется у молодых нерожавших женщин в возрасте 20-25 лет и даже у девушек 16-18 лет.В связи с чем, достаточно остро встаёт вопрос о сохранении репродуктивной и менструальной функции [12,14]. Как правило, это наследственные миомы матки, и возникают на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. При бесплодии миома матки обнаруживается в 23,5% случаев. Первичное бесплодие наблюдается почти у каждой 4-5 больной с миомой матки [5,30].

Быстрорастущая миома матки наиболее часто встречается у женщин в периоде пре-и ранней постменопаузе (45-55 лет)- в 70% случаев,в более позднем возрасте(55-62)- в 9%,в репродуктивном периоде в 21%.

Миоматозные узлы весьма вариабельны в размерах: от совсем маленьких (менее сантиметра) до огромных – 20-30 см и более. По расположению узлов в матке выделяют подслизистую (субмукозную), межмышечную (интерстициальную, интрамуральную), подбрюшинную (субсерозную), по атипичному узлов (шеечную, перешеечную, интралигаментарную, забрюшинную) миомы.

Интересно отметить ,что миомы влагалищной части в отличии от узлов другой локализации не уменьшаются постменопаузе.

Рис.1 Локализация миомы матки

Классификация миомы матки

Миоматозные узлы бывают различной величины,формы,одиночные и множественные .

По расположнению узлов:дно,тело.перешеек,шейка матки;

По клиническому течению:бессимптомная,малосимптомная.симптомная;

По характеру роста:истинный,ложный.

Рис. 2 Интрамуральная миома.

Рис. 3 подслизистая локализация миомы.

Рис.4Субмукозная лейомиома:образование в области дна,выступающее в полость матки;макропрепарат.

Современные представления патогенеза миомы матки

К факторам риска, способствующим возникновению миомы матки относятся: позднее менархе, гиперполименорея, патология эндометрия, воспалительные заболевания половых органов, высокая частота медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии, позднее начало половой жизни или её нерегулярность, генетическая предрасположенность, чрезмерные эмоциональные нагрузки, вредные привычки.

Миома матки является заболеванием организма в целом,вовлекающий вследствие патологической афферентной сигнализации в патологический процесс систему гипоталамус-гипофиз – яичники-кора надпочечников.

Доказательством, что миома матки считается гормонозависимой опухолью, служат следующие факторы: рост частоты встречаемости миомы после менархе, увеличение её размеров во время беременности, а также регрессия после менопаузы, обнаружение в опухоли рецепторов к половым гормонам, появление миомы у женщин в постменопаузе на фоне приёма эстрогенных препаратов.

Традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы матки подтверждается данными ряда исследователей. Однако установлено, что повышенное содержание эстрогенов наблюдается далеко не у всех больных. Ведущим фактором в развитии миомы матки являются нарушения метаболизма эстрогенов (преимущество эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола — в лютеиновую фазы цикла) и функции желтого тела. Эстрогены рассматриваются как главные стимуляторы роста миомы. В миометрии и эндометрии, окружающих миоматозный узел, существует локальная продукция эстрогенов. Можно предположить, что локальный синтез эстрогенов в миоматозном узле может поддерживать его рост независимо от яичниковых гормонов, то есть обеспечивать автономность роста миоматозного узла [14].

Развитие и рост миомы матки во многом предопределяются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические белки (рецепторы), вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Содержание эстрогеновых рецепторов в миоме и нормальном миометрии не имеет существенных различий, но содержание прогестероновых рецепторов в миоме выше, чем в обычном миометрии.

В настоящее время специалисты уделяют большое внимание стимулирующему действию прогестерона [37]. Имеются данные о повышении уровня антигена клеточной пролиферации Ki-67 в нормальном миометрии и усиление роста миомы матки преимущественно в лютеиновую фазу, что подтверждает роль прогестерона в индуцировании митогенного эффекта факторов роста [4,47]. Согласно данной концепции, прогестерон играет ключевую роль в инициировании молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе развития опухоли, индуцировании митогенного эффекта факторов роста и вместе с эстрогенами является физиологическим регулятором данного процесса. Прогестерон и прогестины влияют на миому: во-первых, ограничивают ответ ткани на стимуляцию эстрогенами за счёт уменьшения количества эстрогеновых рецепторов; во-вторых, они сами могут стимулировать пролиферацию [37].

Предполагается, что соматотропин (гормон роста) также может играть роль инициатора развития миомы. Это подтверждается тем, что у женщин с акромегалией чаще возникает миома матки [24].

В последние годы появляется всё больше исследований, посвящённых пролактину. Пролактин, наряду с прогестероном, может быть одним из факторов роста миоматозных узлов. Однако роль этого гормона в патогенезе миомы матки и его влияние на рост опухоли ещё уточняются [39].

Ряд авторов [30,39] рассматривают в настоящее время развитие миомы матки с позиций апоптоза. Доказано влияние половых стероидов не только на пролиферативные процессы, но и на регуляцию апоптоза в миометрии. Установлено, что протеин Bcl-2, тормозящий апоптоз, значительно меньше экспрессируется при миоме по сравнению с нормальным миометрием. Причём эстрадиол, подавляя экспрессию этого протеина, снижает апоптоз. Незавершённость апоптоза объясняет различные размеры и разную степень зрелости узлов в пределах одной матки, возможность регресса узлов, доброкачественный характер опухоли, неинвазивный и медленный рост, а также вероятность рецидивов. Развитие пролиферативных процессов, к которым относится и миома матки, обусловлено не только повышенной пролиферацией клеток, но, возможно, и ослаблением индукции апоптоза.

В патогенезе миомы матки значительная роль принадлежит молекулярно-генетическим перестройкам и изменениям экспрессии ряда пептидных факторов роста в клетках опухолевого клона. Это с большей долей вероятности объясняет некоторые этнические или расовые группы более предрасположенные к развитию миомы и тенденцию к заболеванию в некоторых семействах. Исследования близнецов и семей выявили генетический фактор риска [3]. Так, вероятность развития этой опухоли значительно выше и возникает в более молодом возрасте у женщин, матери или сестры которых страдали этим заболеванием. На основе цитогенетического анализа биоптатов тканей миомы было доказано, что в 40-50% случаев миом при кариотипическом анализе у пациентов обнаруживаются различные хромосомные аномалии [41,51].

Считается, что основная роль в возникновении и росте миомы принадлежит синергическому влиянию на миометрий эстрогенов, факторов роста (ЭФР, Р-ТФР, ИПФР, ФРФ), иммунореактивного инсулина и состоянием внеклеточного матрикса [34,53,55].

Факторы роста, цитокины обеспечивают основные межклеточные взаимодействия, что проявляется изменением деления и дифференцировки клеток [8]. Образование зачатков миоматозных узлов происходит на эмбриональном этапе. Недифференцированные клетки за счёт длительного периода внутриутробного развития могут подвергаться воздействию многочисленных факторов из организма матери (тропных гормонов, половых стероидов, факторов роста) и окружающей среды. Эти клетки-предшественники (уже с соматическими мутациями) сохраняются в миометрии и начинают расти после менархе [30].

В соответствии с особенностями структурных компонентов и характеристиками тканевого обмена выделяют три последовательные стадии морфогенеза миомы матки: образование активной зоны роста (зачатка) в миометрии с активированным клеточным метаболизмом; рост опухоли без признаков дифференцировки; рост опухоли с дифференцировкой и созреванием [3].

Таким образом, миома матки – это моноклональный гормоночувствительный пролиферат [57]. Об этом свидетельствуют: большие размеры и автономный рост опухоли, обусловленный воздействием факторов роста и цитокинов, активизация процесса неоангиогенеза, генетическая нестабильность, т. е. вследствие мутаций уменьшается точность воспроизведения генетического аппарата, нарушается механизм репарации ДНК, изменяется регуляция клеточного цикла в повреждённых клетках, что приводит к неуклонной опухолевой прогрессии [35,50].

Согласно современным представлениям формирование аутокринно-паракринной (цитокины, факторы роста) регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делает рост миомы независимым [35,44].

Моноклональная характеристика миомы матки позволила опровергнуть теорию о том, что миома матки развивается вследствие системных гормональных изменений, обозначив это образование как локальную патологию миометрия.

В настоящее время ангиогенез рассматривается как ключевой фактор в развитии миомы матки. Основными индукторами процесса ангиогенеза являются сосудистый эндотелиальный фактор роста (СЭФР-А), ангиогенин и основной фактор роста фибробластов (ФРФ-2). Гипоксия ткани внутри миоматозного узла стимулирует экспрессию СЭФР [46]. Процессы ангиогенеза в миомах неразрывно связаны с морфогенезом этих опухолей и в значительной степени определяют особенности возникновения, характер роста и клинико-морфологические варианты (простая и пролиферирующая миома матки).

Таким образом, многочисленные исследования, посвящённые патогенезу данного заболевания, выявили ряд факторов роста и рецепторов, влияющих на пролиферацию гладкомышечных клеток, апоптоз, продукцию межклеточного вещества, на пролиферацию и миграцию эндотелиоцитов, играющих важную роль в процессе развития опухоли [17,18,53].

Патогенез миомы матки связан с увеличением экспрессии ростовых факторов (ЭФР, Р-ЭФР, ИПФР-1, Р-ТФР, ТПФР), способствующих активации пролиферативных процессов и гипертрофии миоцитов [27,45,47]. Основными регулирующими системами пролиферации и апоптоза являются эндокринная и иммунная системы [20,49].

Использованные источники: lektsii.org

Тема 11 Миома матки

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, виды миом по локализации фиброматозных узлов, клинические проявления, методы диагностики, основные виды операций, применяемых при миоме матки.

Студент должен знать: современные теории патогенеза миомы матки, клинику, диагностику, методы лечения.

Студент должен уметь: используя полученные знания и результаты дополнительных методов исследований, поставить диагноз; провести дифференциальную диагностику, назначить лечение, знать показания к оперативному лечению; уметь оценить результаты рентгенологического исследования.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение (смотровой кабинет, кабинет ультразвуковой диагностики, рентгенкабинет, операционная).

Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы, рентгеновские снимки, эхограммы, удаленные во время операции макропрепараты.

План организации занятия:

Организационные вопросы и обсуждение темы занятия – 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний – 35 мин.

Клинический разбор больных с миомой матки и историй болезни, ознакомление с техникой дополнительных методов исследования – 205 мин.

Итоги занятия – 20 мин.

Содержание занятия

Миома матки– доброкачественная, гормональнозависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.

Данные популяционных исследований свидетельствуют о том, что миома встречается у 15-17% женщин старше 30 лет и до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2,5% женщин. В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводится более чем у 50% больных.

Изучение преморбидного фона этих больных показывает, что все они в детстве перенесли много различных инфекций, которые могли обусловить нарушение гомеостаза организма. Почти 1/3 больных с миомой матки перенесли ранее воспаление придатков матки. Генеративная функция снижена: половина больных страдают первичным бесплодием или имеют малое число беременностей. Менструальный цикл при миоме матки может быть овуляторным. Такие женщины беременеют и рожают, но у многих имеет место ановуляция или неполноценность второй фазы цикла. Бесплодие может быть обусловлено также расположением узлов в трубных углах матки. Нередки привычные выкидыши.

Патогенез

Вопрос о причинах возникновения миомы матки до настоящего времени окончательно не решен. По современным представлениям, миома матки является дисгормональной опухолью с нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников-яичники. При исследовании продукции гонадотропных гормонов гипофиза выявляется, что на протяжении менструального цикла она особенно не отличается от нормы, содержание эстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе нормы, что, по-видимому, обусловливает неполноценность второй фазы цикла. Кроме того, у больных с миомой матки имеет место большое число дегенеративных ооцитов.

Количество ядерных эстрогенных рецепторов при миоме матки значительно ниже, чем в норме. Количество суммарных прогестероновых рецепторов на клетку при миоме ниже, чем у здоровых женщин. Рост и развитие миомы матки в значительной степени обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной системы миометрия. В зависимости от размеров миомы изменяется уровень рецепции прогестерона в опухоли и миометрии.

Дисгормональная природа опухоли обусловливает наличие ряда метаболических нарушений, функциональную неполноценность печени, а также нередко нарушения жирового обмена. Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушение рецепторного аппарата может способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). У больных с миомой матки наблюдаются выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.

В генезе миомы матки играют роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность.

Таким образом, для миомы матки характерно нарушение периферических звеньев, ответственных за репродуктивную функцию, но отсутствуют значительные изменения центральных механизмов регуляции.

Использованные источники: studfiles.net

Related Post