История болезни лечение миомы матки

История болезни (54г) DS: Миома матки. Субмукозный узел

Уральская Государственная Медицинская Академия

DS: Миома матки. Субмукозный узел.

Студент 530 группы

2. Возраст: 54 года

3. Место работы: «СладКо» — сборщик

4. Место жительства: г. Екатеринбург

5. Диагноз при поступлении в клинику:

6. Клинический диагноз:

Миома матки. Субмукозный узел.

7. Дата поступления в клинику: 15.05.2007

Жалоб при поступлении: нет

Жалобы на момент курации: боли внизу живота.

Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко.

Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные,

питание удовлетворительное. Венерические болезни, вирусный гепатит,

туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было.

Из перенесенных операций – операции по поводу мастита (1986г) и паховой грыжи (1999г)

Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки отрицает. Сейчас живет с мужем в благоустроенной

Месячные с 11 лет, установились сразу, по 5 дня, через 25 дня,

безболезненные, умеренные. Менопауза 8 месяцев.

Беременностей 5. Родов 2, медицинских абортов 3. Первая закончилась в

1974 году срочными родами здоровой девочки с массой 3500; вторая

закончилась в 1985 году срочными родам здорового мальчика с массой 3100.

Обе беременности протекали без осложнений. Остальные беременности заканчивались медицинскими абортами, протекали без осложнений.

Менопауза 8 месяцев. Миома матки с 2002г рост, лечение не проводилось. Направлена врачом ж. к. на оперативное лечение.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,

телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический,

походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не

увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные,

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный

толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной

линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у

правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье

на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных

сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота

– 76 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 140/70.

Исследование органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе

половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина

средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная

клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных

участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный

звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется

везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык

не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом.

Живот при осмотре не увеличен в размерах, овальной формы,

симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край

слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5*8 см, не

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области

отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь

не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без

Половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.

Влагалище рожавшей женщины, слизистая бледно-розовая, чистая. Шейка чистая, щелевидная. Выделения молочные (обычные). Влагалище ёмкое, длинное, складчатость нормальная, своды глубокие, маточные связки не изменены. Миома матки цилиндрическая, длинная; зев сомкнут. Тело матки увеличено соответственно 12-13 недели беременности, плотное, бугристое, подвижно, безболезненное, в нормальном положении. Опущения матки нет. Придатки справа и слева не польпируются. Клетчатка малого таза в норме.

Миома матки, рост, 12-13 недель.

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови

Общий анализ крови (17.05.07)

Гемоглобин 146 г/л

Плоский эпителий – ед

Гонококки, трихомонады не обнаружены

Общий Белок 61 г/л

Б/х для операции

Общий Белок 71,8 г/л

· беременность маточная, внематочная

Диференцируют по данным УЗИ.

· аденомиоз матки — в основном по клиническим проявлениям, данных урографии

Миома матки. Субмукозный узел.

Мнение о гистогенезе сложилось в начале века — происхождение из мезенхимы сосудистой стенки — происходит перерождение мезенхимы стенки сосуда и образуется так называемая активная зона (зачатки роста будущей миомы матки). В этих зонах роста нарушается метаболизм, и дальнейший рост обуславливается дисгормональными нарушениями. В начале возникает какая-то основная причина нарушений в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичники, что приводит к организации роста миомы. Затем начинается рост миомы без признаков дифференцировки, а затем появляется четкая дифференцировка и поэтому часть таких узлов содержит соединительнотканные волокна, мышечные волокна. Такая дисгормональная опухоль обуславливает ряд нарушений в организме, которые способствуют также росту опухоли: метаболические нарушения, функциональная недостаточность печени (в печени происходит метаболизм стероидов). Также способствуют возникновению миомы: нарушение жирового обмена также способствуют росту миомы. Воспалительные процессы, инфекционные процессы, нарушения менструального цикла, неполноценность второй фазы менструального цикла при которой содержание эстриола не увеличено, а прогестерон находится на нижней границе. Количество ядерных эстрогенных рецепторов ниже нормы, а количество суммарных прогестероновых рецепторов на нижней границе. Поэтому при миоме матки всегда имеется неполноценная вторая фаза, недоразвитое желтое тело, поэтому общая суммарная величина гормонов не изменена, но все-таки недостаточность второй фазы имеется. Эти нарушения периферических звеньев ответственных за репродуктивную функцию всегда имеются при миоме матки, но нарушения в центральных механизмах как правило отсутствуют. Появились новые исследования (Савицкий), которые говорят о локальной гипергормонемии. Гормонозависимыми волокнами в матке являются: гладкомышечные клетки, нервные волокна, сосудистая система. Эти рецепторы активны для эстрадиола и прогестерона, и получается такая зависимость зародышевых зачатков от функции яичников, которая имеет место локально. В зависимости от нарушений функций яичников происходит локальное потребление гормонов этими зародышевыми зачатками. В исследованиях было показано, что в сосудистой общей сети количество гормонов значительно ниже чем в региональной области опухоли. То есть все гормоны которые вырабатываются яичниками потребляются этой зоной.

При миоме имеет всегда место поликистозные изменения (дегенерация) яичников ( малоактивные фолликулярные кисты). Пока функционируют яичники, до тех пор растет миома. Выделено два патогенетических варианта роста и развития миомы (предложены Вихляевой):

* первый вариант связан с тем, что у женщин довольно часто в анамнезе имеет место нарушение менструального цикла, генитальный инфантилизм, ювенильные кровотечения. При этом клиникопатогенетическом варианте происходит рост и развитие опухоли. Опухоли достигают больших размеров, не имеют специфических симптомов.

* второй вариант связывается с нарушением рецепторных зон, что как правило бывает следствием местных патологических проявлений (патологические роды, множественные аборты, внутриматочные вмешательства, воспалительные процессы матки, придатков). При этом варианте часто встречаемся с небольшими миомами, но близко к рецепторной зоне. Эти миомы хотя и небольших размеров, но чрезвычайно кровоточащие, дающие много клинических проявлений.

Хирургические методы составляют основу лечения. Показания должны быть поставлении при выявлении миомы. Есть абсолютные показания:

* шеечно-перешеечная локализация узла

* некроз фиброматозного узла

* большие размеры опухоли

* сочетание аденоматоза и миомы

* сочетание миомы и опущения (выпадения) матки

* сочетание миомы с раком шейки матки

* рождающиеся узлы миомы

В разных возрастных период объем вмешательства разный. До 40 лет тактика должна направлена на органосохраняющие операции по возможности. Выполняется консервативная миомотомия (вылущивается узел, ушивается ложе). Если в молодом возрасте невозможно сделать консервативную миомотомию, существует ряд пластических операций, направленных на сохранение только менструальной функции. К ним относятся — высокая надвлагалищная ампутация матки, дефундация матки. Слепых предложил надвлагалищную ампутацию матки с пластикой эндометрия по Слепых. Если невозможно ни то, ни другое, то делается надвлагалищная экстирпация матки по показаниям. Старше 40 лет — два объема — надвлагалищная ампутация матки (удаляется тело матки, оставляется шейка), и экстирпация (удаляется тело вместе с шейкой) — выполняется при изменений в шейке матки (полипоз, дистопия и др.).

В менопаузе женщинам делается только тотальная гистероэктомия (полная экстирпация матки) с придатками.

Консервативное лечение направлено (практически его нет) на нормализацию менструального цикла — гормональное лечение (поддержание второй фазы); лечение анемии; остановка кровотечения; общеукрепляющая терапия.

Недавно появился анатогонист люлилиберина — золодекс — используется для рассасывания маленьких миом, подготовки к операции. Таназол используется как препарат подготовки к оперативному лечению.

Название операции: Лапаротомия по Пфаненштиллю, надвлагалищная ампутация матки с придатками.

Обезболивание: в/в +ИВЛ

После обработки операционного поля по Гроссиху произведена лапаротомия по Пфаненштиллю.

В брюшной полости обнаружено:Выпота нет. Яичники и маточные трубы с обеих сторон без особенностей, матка смещена влево, увеличена до 7-8 недель по правому ребру, над перешейком субмукозный миоматозный узел d=10-11см. Миоматозный узел вылущен, на ножку узла зажим. Узел отсечён.

На рёбра матки наложены зажимы. На круглые связки матки, воронко0тазовые связки с обеих сторон наложены зажимы. Связки рассечены, легированы кетгутом.

Тело матки клиновидно отсечено на уровне внутреннего зева, после легирования сосудистых пучков. Культя тела матки ушита кетгутом, отдельными узловыми швами.

Перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины и листков широких

связок. Туалет брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости. Передняя

брюшная стенка ушита наглухо.

Продолжительность операции 1 час 10 минут. Кровопотеря – 150 мл.

22.05.2007 Состояние удовлетворительное.

Жалобы на боль в низу живота. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 145/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный в области операционной раны, края раны не изменены, повязка сухая, выделений нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул и диурез в норме.

Прогноз для жизни благоприятный. Рекомендовано диспансерное наблюдение у гинеколога по месту жительства. Исключить биостимулирующие факторы (курорты, бани, сауны и пр.).

Больная , 54 года поступила в плановом порядке в гинекологическое отделение ЦРБ № 1 с диагнозом: миома матки.

В общеклинических анализах крови и мочи изменений не обнаружено.

дена операци: Лапаротомия по Пфаненштиллю, надвлагалищная ампутация матки с придатками. Послеоперационный период протекал без особенностей, больная готовится к выписке. Прогноз для жизни благоприятный.

Клинический диагноз: Миома матки. Субмукозный узел.

Использованные источники: pandia.ru

История болезни лечение миомы матки

Гинекология. Миома матки, интерстициальная форма

Фамилия, имя, отчество

Грибкова Ольга Павловна

На момент поступления – больная жаловалась на кровянистые выделения из половых путей, усилившиеся в течение последних двух дней, постоянные, умеренно выраженные боли в поясничной области

На момент курации – больная жалоб не предъявляет

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с января 2009 года, когда появились боли в поясничной области. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В марте 2009 года боли усилились, появились кровянистые выделения из половых путей. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена для дальнейшего обследования и лечения в ГВВ № 2

– родилась в 1958 году в Москве, росла и развивалась нормально, в развитии от сверстников не отставала

– работает с 20 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время не работает

– в течение жизни болела ОРВИ, детскими инфекциями, ангинами

– непереносимость лекарственных препаратов не отмечает

– у матери диагностирована миома матки

Первые менструации появились в возрасте 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 28-30 дней, умеренные. Наблюдаются ноющие боли в поясничной области в первые 2 дня менструации. После начала половой жизни и родов менструации не изменились. Последняя менструация с 10 мая по 14 мая 2009 года

Выделения появились 3 месяца назад, кровянистые, в умеренном количестве, не связанные с менструацией

Половой жизнью живет регулярно, с 20 лет. Болей при половом акте не отмечает. Предохранение от беременности – в 1982 году была поставлена внутриматочная спираль на 3 года

Беременность наступила сразу после начала половой жизни. Первая беременность – в 1981 году, закончилась своевременными родами, без осложнений, акушерских операций не было, послеродовой период без патологии. Вторая беременность – в 1982 году, закончилась искусственным абортом на сроке 4 недели, без осложнений. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает

Общее состояние удовлетворительное

Рост 165 см, вес 75 кг, температура тела 36,8 С

– обычной окраски, умеренно влажные, патологических высыпаний нет

– слизистые ротовой полости, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета

– развита умеренно, отеков нет

Исследование молочных желез

Молочные железы правильной формы, при пальпации безболезненны, эластичной консистенции, патологических образований нет. Соски не выступают над уровнем околососкового кружка, при надавливании на околососковую область патологических выделений нет

Терапия гельминтозов
Гельминтоз в острой стадии лечат препаратами, направленными на детоксикацию и десенсибилизацию организма. На сегодняшний день в медицине существует огромное количество весьма эффек .

Местная анестезия
В современной офтальмологии местные анестетики, используемые для поверхностной (капельной) анестезии глазного яблока, занимают значительное место в диагностических исследованиях, .

Линимент (Linimentum)
Линименты (или жидкие мази) – лекарственная форма для наружного применения, представляющая собой густые жидкости или студенистые массы, плавящиеся при температуре тела и применяемые путем .

Использованные источники: www.medicinformer.ru

История болезни миома матки

Как правило, история болезни миома матки начинается со случайного выявления доброкачественной опухоли во время гинекологического осмотра, матка выгляди увеличенной в размерах и плотной. Заболевание чаще всего встречается у женщин 30-40 лет. Иногда женщин при миоме беспокоят продолжительные обильные кровотечения, может быть нарушен цикл или появиться чувство тяжести внизу живота. Если опухоль велика и растёт в сторону внутренних органов, женщина испытывает усиленное мочеиспускание и запоры.

Измеряется миома в неделях беременности. При миоме более 14 недель или быстрорастущей опухоли показано хирургическое лечение. В остальных случаях врач может выбрать тактику выжидания или применения гормональных препаратов. Иногда помогают обычные оральные контрацептивы, могут быть назначены и другие препараты с гестагенами. Больным рекомендуется белковая диета с низким содержанием жиров, избавление от вредных привычек. Рост опухоли может ускоряться из-за посещения солярия, бани или сауны, физиотерапии.

При отсутствии лечения, миома может привести к перерождению опухоли в злокачественную (очень редко, менее чем у 1% заболевших), бесплодию, выкидышам. В постклимактерическом периоде опухоль обычно уменьшается или исчезает совсем. Многие женщины с данным заболеванием беременеют и благополучно вынашивают ребёнка. В этих случаях история болезни миома матки часто заканчивается её удалением во время кесарева сечения. Удаляется опухоль и во время абортов. К сожалению, эта опухоль склонна к повторному появлению.

Использованные источники: vekzhivu.com

Миома матки — история болезни

Московский Государственный Медико-Стоматологический

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой Манухин И. Б.

Преподаватель Кайтукова Е. Р.

Основное заболевание — миома матки, интерстициальная форма

Сопутствующие заболевания — нет

Куратор — студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Фамилия, имя, отчество

Профессия, должность не работает

Место жительства Москва

Дата поступления 11 мая 2009

Дата курации 25 мая 2009

На момент поступления — больная жаловалась на кровянистые выделения из половых путей, усилившиеся в течение последних двух дней, постоянные, умеренно выраженные боли в поясничной области

На момент курации — больная жалоб не предъявляет

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с января 2009 года, когда появились боли в поясничной области. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В марте 2009 года боли усилились, появились кровянистые выделения из половых путей. Больная обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена для дальнейшего обследования и лечения в ГВВ № 2

Биографические данные — родилась в 1958 году в Москве, росла и развивалась нормально, в развитии от сверстников не отставала

Трудовой анамнез — работает с 20 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время не работает

Вредные привычки — не имеет

Перенесенные заболевания — в течение жизни болела ОРВИ, детскими инфекциями, ангинами

Аллергологический анамнез — непереносимость лекарственных препаратов не отмечает

Наследственность — у матери диагностирована миома матки

Первые менструации появились в возрасте 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 28-30 дней, умеренные. Наблюдаются ноющие боли в поясничной области в первые 2 дня менструации. После начала половой жизни и родов менструации не изменились. Последняя менструация с 10 мая по 14 мая 2009 года

Выделения появились 3 месяца назад, кровянистые, в умеренном количестве, не связанные с менструацией

Половой жизнью живет регулярно, с 20 лет. Болей при половом акте не отмечает. Предохранение от беременности — в 1982 году была поставлена внутриматочная спираль на 3 года

Беременность наступила сразу после начала половой жизни. Первая беременность — в 1981 году, закончилась своевременными родами, без осложнений, акушерских операций не было, послеродовой период без патологии. Вторая беременность — в 1982 году, закончилась искусственным абортом на сроке 4 недели, без осложнений. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает

Общее состояние удовлетворительное

Рост 165 см, вес 75 кг, температура тела 36,8 С

Кожные покровы — обычной окраски, умеренно влажные, патологических высыпаний нет

Видимые слизистые — слизистые ротовой полости, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета

Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет

Лимфатические узлы — не пальпируются

Костно-мышечная система — без особенностей

Щитовидная железа — не увеличена

Исследование молочных желез

Молочные железы правильной формы, при пальпации безболезненны, эластичной консистенции, патологических образований нет. Соски не выступают над уровнем околососкового кружка, при надавливании на околососковую область патологических выделений нет

Форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет. Тип дыхания грудной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет

Границы сердца в пределах нормы, сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80 в минуту, тоны сердца ясные, шумы отсутствуют, пульс ритмичный, АД 120/80

Полость рта — язык бледно-розовый, умеренно влажный, чистый

Живот — правильной формы, симметричный, мягкий, безболезненный

Печень — у края реберной дуги

Дизурических явлений нет, почки и мочевой пузырь не пальпируются

Сознание ясное, память сохранена, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу

Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал

Слизистая бледно-розовая, складчатость умеренная, шейка цилиндрической формы, обычной окраски

Тонус мышц тазового дна сохранен, влагалище обычной окраски, складчатость выражена умеренно, стенки растяжимые, безболезненные. Своды выражены хорошо, подвижные, безболезненные. Влагалищная часть шейки матки обычных размеров, форма цилиндрическая, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Наружный зев закрыт, щелевидной формы. Матка увеличена, плотной консистенции, поверхность незначительно бугристая, подвижность ограничена. Придатки не пальпируются

Основной — миома матки, интерстициальная форма

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Исследование флоры влагалища

4) Цитологическое исследование влагалищного мазка

7) Диагностическое выскабливание

Результаты дополнительных методов исследования

1) Общий анализ крови 15.05.09 — в пределах нормы

2) Общий анализ мочи 15.05.09 — в пределах нормы

3) Мазок из влагалища

Лейкоциты 2-4 в п/зр

Эпителий 3-4 в п/зр

Гонококки не выявлены

Трихомонады не выявлены

Заключение — I степень чистоты

4) ЭКГ — ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту, без изменений

Кровянистые выделения носят контактный характер

Патологические выделения не наблюдаются

Боли постоянные, ноющие

Матка неподвижная, болезненная

Матка подвижная, безболезненная

При биопсии атипичные клетки

При биопсии атипичных клеток нет

Этиология и патогенез

Представление о развитии миомы матки основано на гормональной теории. Нарушение экскреции и соотношения фракций эстрогенов приводят к морфологическим изменениям в миометрии. Масса миометрия увеличивается в результате гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток. Наряду с эстрогенами рост миомы стимулирует прогестерон. В лютеиновую фазу прогестерон повышает митотическую активность миомы, прогестерон воздействует на рост миомы путем индуцирования факторов роста. Нарушение обмена половых стероидов в миоматозных узлах вызывает аутокринную стимуляцию клеток при участии факторов роста. В патогенезе миомы матки также важную роль играют изменения иммунной реактивности организма, хронические очаги инфекции, изменения гемодинамики малого таза, наследственная предрасположенность

Больной планируется оперативное лечение — гистерэктомия, так как имеется дисплазия эпителия и шеечное расположение миомы

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. Кожные покровы бледно-розовые, лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 в минуту, АД 125/80. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез в норме

Назначения — режим палатный, диета № 15, 5 % глюкоза 500 мл в/в капельно 1 раз в день, клафоран 1,0 в/м 2 раза в день

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. Кожные покровы бледно-розовые, лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 в минуту, АД 120/80. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Диурез в норме

Назначения — режим палатный, диета № 15, 5 % глюкоза 500 мл в/в капельно 1 раз в день, клафоран 1,0 в/м 2 раза в день

Прогноз для жизни — благоприятный

Прогноз для трудоспособности — благоприятный

Больная ФИО, 50 лет поступила в гинекологическое отделение 11 мая 2009 года с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, ноющие боли в поясничной области

В отделение было проведено обследование — гинекологическое исследование, лабораторные исследования (анализ крови, анализ мочи, исследование флоры влагалища)

Объективно было обнаружено — матка увеличена, бугристая, плотная, безболезненная

Больной был поставлен диагноз — миома матки, интерстициальная форма. Была произведена гистерэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной рекомендовано общеукрепляющие мероприятия, наблюдение в женской консультации

Использованные источники: studentbank.ru

Миома матки (субсерозный узел): История болезни

Страницы работы

Содержание работы

Кубанская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии.

Заведующий кафедрой доктор медицинских

наук, профессор Ермошенко Б.Г.

Преподаватель Боровикова Т.Ю.

Диагноз: Миома матки (субсерозный узел).

Куратор — студент V курса гр.

Начало курации – 22.05.99г.

Конец курации – 29.05.99г.

г. Краснодар – 1999г.

2. Возраст — 39 лет. (1959 года рождения).

3. Национальность — русская.

5. Домашний адрес: г. Краснодар,.

6. Поступила 18.05.99г.

Диагноз направившего учреждения: Миома матки. Субсерозный узел?

Больная предъявляет жалобы на периодические боли внизу живота в первые дни менструации, при половом акте, нарушение менструальной функции (обиль- ные менструации со сгустками, задержки менструации до 14 дней).

Считает себя больной с 1996 года, когда появились нарушения менструального цикла ( задержки до 14 дней, обильные менструации со сгустками ), боли при половом акте и в первые дни менструации.

Обратилась в поликлинику ЦМР, где был поставлен диагноз: хронический метроэндометрит, хронический аднексит, миома матки, кольпит, наботовы кисты шейки матки. Амбулаторно проведена санация влагалища и шейки матки, проведено противовоспалительное лечение ( какое — больная не помнит ). До 1998 года к врачу не обращалась. В 1998 году обратилась в поликлинику ЦМР по поводу задержки менструации. После проведенного обследования был поставлен диагноз: кольпит, эрозия шейки матки, миома матки; проведено антибактериальное лечение (уточнить не может), лечение дрожжевого кольпита.

В марте 1999 года консультирована доцентом Галустян С.А. Диагноз: миома матки, хронический метроэндометрит, двусторонний аднексит, Спаечный процесс в малом тазу.

29.04.99г. — произведены гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и матки. Данные гистероскопии: полость матки не деформирована, слизистая утолщена в виде складок и гребней различной высоты. Г/ответ №11043 из цервикального канала: хронический эндоцервицит. Г/ответ №11044 из полости матки: железистый эндометриальный полип, эндометрий в фазе секреции. Начат курс лечения норколутом по 10мг с 16-го по 26-й день цикла на 6 месяцев.

Поступила в гинекологическое отделение ЦМР на второй этап обследования по поводу миомы матки (подозрение на субсерозный узел).

Наследственность отягощена: у матери миома матки, выявленная в перименопаузальном периоде (оперирована).

Алкоголизм, венерические болезни, туберкулез, вирусный гепатит, душевные и др. болезни у себя и родственников отрицает.

Родилась в срок, вскармливалась грудью матери до 6 месяцев, ходить начала с 10 месяцев, в детсве и периоде полового созревания условия жизни были удовлетворительными.

Из перенесенных заболеваний: корь, скарлатина, ветряная оспа, ангины, в 1970г. — перлом костей предплечья (лечение скелетным вытяжением). Заболевания печени, желчных путей, почек отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Менструации с 11 лет, установились сразу, по 4 дня, через 26 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. С 1996 года менструации стали приходить с задержками до 14 дней, стали обильными со сгустками, болезненными в первые дни. Последняя менструация 8.05. — 12.05.99 г.

Использованные источники: vunivere.ru

Современные подходы к лечению миомы матки

Миома относится к заболеваниям женской репродуктивной системы. Патологический процесс развивается в мышечном слое матки. При появлении первых симптомов пациентки обращаются к гинекологу. Женщины беспокоятся, чтобы им не удалили женский детородный орган.

Обращаем ваше внимание, что данный текст готовился без поддержки нашего Экспертного совета.

Если у вас выявили миому, обращайтесь к нам. Наши специалисты в телефонном режиме запишут вас на приём и организуют лечение в лучших клиниках лечения миомы. Вы получите в режиме онлайн консультацию эксперта по e-mail.

Врачи во время первичного приёма оформляют историю болезни. Миома матки – заболевание, при выявлении которого наши врачи выполняют эмболизацию маточных артерий. Это малоинвазивная процедура, после которой большие миомные образования уменьшаются в размерах, а маленькие исчезают. После проведенного в наших клиниках лечения заболевание не рецидивирует. У пациенток проходят симптомы болезни, восстанавливается репродуктивная функция. Наши врачи при миоме не удаляют матку.

История болезни при миоме

При миоме матки история болезни является официальным документом, в котором врачи фиксируют все данные о пациентке и заболевании. В паспортной части истории болезни фиксируются анкетные данные пациентки (фамилия, имя, отчество, год рождения, место проживания и работы). Затем врач опрашивает пациентку и записывает в историю болезни жалобы.

При миоме пациентки могут предъявлять жалобы на боль внизу живота или пояснице, нарушение менструального цикла, кровотечения во время месячных или кровянистые выделения между менструациями. Если миомные узлы большого размера располагаются на передней стенке шейки матки, они сдавливают мочевой пузырь и вызывают дизурические расстройства: нарушение мочеиспускания, боль и резь в уретре, недержание мочи. При локализации большой миомы на задней стенке шейки матки пациентку беспокоят запоры. Субмукозные образования деформируют полость матки и являются причиной бесплодия или невынашивания беременности.

Если у пациентки обильные длительные маточные кровотечения, у неё развивается анемия. В этом случае пациентки жалуются на общую слабость, головокружение, ломкость волос и ногтей. Эти данные врач записывает в историю болезни.

Затем врач собирает анамнез жизни. Он уточняет, каким по счёту ребёнком пациентка родилась, как у матери протекала беременность. Важно выяснить, в каких бытовых условиях проживает женщина, где она работает, подвергалась ли стрессам. Гинеколог уточняет, какими заболеваниями более пациентка, нет ли у неё сахарного диабета, патологии щитовидной железы или дисметаболического синдрома или гипертонической болезни.

Провоцирующим фактором развития миомы является отягощённая наследственность, поэтому врач выясняет, не было ли миоматозных узлов в матке у ближайших родственниц пациентки (мамы, бабушки, сестёр). Сбор анамнеза жизни заканчивается уточнением переносимости лекарственных препаратов и наличия вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголя).

Следующим пунктом истории болезни является анамнез болезни. Врач уточняет следующие моменты:

  • Когда пациентка заметила первые симптомы миомы;
  • Какими они были;
  • Как протекает заболевание;
  • Где больная лечилась и какие препараты принимала.

Акушерско-гинекологический анамнез является важным для выяснения причины миомы. Врач спрашивает у пациентки, когда у неё начались месячные, были ли они болезненными, сразу ли установился менструальный цикл. Он уточняет продолжительность месячных и объём выделений во время менструации, изменился ли менструальный цикл с началом половой жизни, количество беременностей, родов и абортов. Одной из причины миомы является дискомфорт интимной жизни, поэтому врач задаёт пациентке вопрос, испытывает ли она оргазм. Для выбора метода лечения миомы важно знать, планирует ли пациентка в будущем беременность. Все данные гинеколог записывает в историю болезни.

Общее обследование при миоме

Во время общего обследования врач спрашивает у пациентки, какое её общее состояние, определяет, нет ли нарушений сознания. Дальше в истории болезни фиксирует следующие данные:

  • Тип телосложения;
  • Окраску кожных покровов;
  • Эластичность и тургор кожи;
  • Цвет и влажность видимых слизистых оболочек;
  • Размер и влажность языка;
  • Характер осанки и походки;
  • Развитие мышечной системы.

Медицинская сестра определяет рост и вес пациентки. Врач пальпирует лимфатические узлы, с помощью перкуссии (простукивания) определяет характер звука над лёгкими и их нижние границы. Во время аускультации (выслушивания) уточняет характер дыхания, наличие хрипов, шума рения плевры. С помощью перкуссии определяет границы сердечной тупости, а во время аускультации сердца выслушивает сердечные тоны, определяет частоту и ритм сердечных сокращений. Результаты измерения артериального давления врач фиксирует в истории болезни.

Во время осмотра врач определяет размеры живота. Объём живота увеличивается при больших миомах. Затем гинеколог проводит поверхностную и глубокую пальпацию органов брюшной полости. При пальпации живота в надлобковой области можно определить матку, увеличенную до 12 недель беременности и более.

Неинвазивная диагностика миомы

Врачи наших клиник во время первичного осмотра пациенток, которые обратились с симптомами миомы, проводят бимануальное влагалищное исследование. Оно позволяет определить средние и большие миомные образования. Отсутствие пальпаторных признаков не исключает наличия миомы. Все данные гинекологического обследования записывают в историю болезни.

Информативным диагностическим методом является ультразвуковое исследование. Оно позволяет выявить миому в 96 из 100 случаев. При этом около 83% от выявленных новообразований после уточнения диагноза действительно оказываются миомой. Ложноположительные результаты встречаются не более чем в 17% случаев. При обследовании пациентов в наших клиниках этот показатель ниже, поскольку мы применяем инновационные методики ультразвуковых исследований (Доплер, метод цветового картирования). Наши врачи применяют трансвагинальные и трансабдоминальные ультразвуковые датчики. Более информативным является трансвагинальное исследование.

Ультразвуковое исследование позволяет определить не только наличие или отсутствия миомного узла или его размер. Врач получает намного больше информации (насколько однородна ткань образования, нет ли в нём некроза или кис, как кровоснабжается миома), которую он записывает в историю болезни.

Ультразвуковое исследование в режиме допплерографии позволяет нашим специалистам оценить кровоток в исследуемой области. Объёмное образования всегда изменяет кровообращение органа, особенно если миомный узел имеет большой диаметр и собственную сосудистую сеть Допплерография дает представление о том, по каким сосудам в новообразование поступает кровь. Это чрезвычайно важная информация, которую фиксируют в истории болезни. Она необходима при планировании эмболизации маточных артерий.

«Доплеровское» исследование позволяет определить природу объёмных образований матки. Доброкачественные новообразования часто формируют внутри себя собственные сосуды. В них кровоток значительно отличается от нормального маточного кровотока. Если узел останавливается в развитии, в нём замедляется кровообращение. Растущая миома всегда имеет густую сосудистую сеть и активный кровоток. Такие миомы называют активно растущими или пролиферирующими. Полученные с помощью допплерографии данные наши врачи записывают в истории болезни. Эту информацию используют во время эмболизации маточных артерий.

При необходимости дифференциальной диагностики миомы с эндометриозом или злокачественными опухолями женской репродуктивной системы наши врачи выполняют резонансную томографию и компьютерную томографию. Данные исследования фиксируют в истории болезни. В последнее время перед операцией по удалению миоматозного узла наши специалисты практикуют 3D-моделирование опухоли. Для этого проводят магнитно-резонансную томографию, после чего послойные снимки обрабатывают и составляют в единую трёхмерную картинку. Полученные результаты, занесенные в историю болезни, позволяют точнее спланировать эмболизацию маточной артерии.

Инвазивные методы диагностики миомы

При необходимости гинекологи выполняют инвазивные процедуры, позволяющие определить природу объёмного образования. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки выполняется для того чтобы получить образцы тканей из патологических очагов. Их отправляют на гистологическое исследование. После поучения результатов анализов их подклеивают в историю болезни.

Если миоматозный узел расположен близко к слизистой оболочке, проводят гистероскопию. Врач осматривает полость матки, берёт образцы слизистой и мышечной ткани матки, отправляет их на цитологическое исследование. Результаты анализа должны быть в истории болезни. При наличии миомы её можно обнаружить с помощью этого метода в 96 из 100 случаев.

Лапароскопию в диагностике миомы матки используют очень редко. Её включают в план обследования, записанный в истории болезни, при необходимости дифференциальной диагностики субсерозной миомы с объёмными образованиями брюшной полости и заболеваниями яичников. Иногда во время лапароскопии хирурги удаляют узлы на тонкой ножке. Протокол операции записывают в историю болезни.

Современные подходы к лечению миомы матки

При небольших медленно растущих или не прогрессирующих миомах гинекологи проводят консервативную терапию. Эффективными препаратами считаются комбинированные гормональные контрацептивы. Врачи назначают их, если размер узлов не превышает 1,5см. К этой группе лекарственных препаратов относятся:

Врач в истории болезни записывает название препарата, дозу, кратность приёма и продолжительность применения. Оральные контрацептивы обладают выраженными побочными эффектами. При продолжительном приёме препаратов у пациенток появляется недомогание и общая слабость, изменяется менструальный цикла и увеличивается масс тела. Контрацептивы препятствуют зачатию даже спустя несколько месяцев после окончания курса лечения. Все данные о побочном действии лекарственных препаратов регистрируются в истории болезни.

Гинекологи наших клиник не наблюдают подобных побочных эффектов после эмболизации маточных артерий. В результате процедуры нарушается кровоснабжение только узлов миомы. Не изменённая ткань патологически ткань матки получает достаточное количество кислорода и питательных веществ. После эмболизации у женщин восстанавливается менструальный цикл, возобновляется репродуктивная функция.

Одной из основных причин образования миомы считается нарушение функции гипофиза. Для восстановления его функции и уменьшения миомных образований врачи применяют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона: золадекс, бусерелин, декапептил. При применении препаратов этой группы развивается побочное действие: снижение полового влечения, нарушение менструальной функции, боль в животе, эмоциональная лабильность. Их нельзя принимать во время беременности и кормления грудью. При наличии двух и более узлов эффективность этих лекарственных препаратов резко снижается. После эмболизации маточных артерий все миомные образования подвергаются обратному развитию, рост новых миоматозных узлов прекращается.

Антигонадоторопиновые препараты снижают выраженность симптомов заболевания, но не влияют на размер миоматозных узлов. Они меняют тембр голоса, стимулируют рост волос по всему телу, способствуют образованию прыщей и угрей на коже. Гинекологи наших клиник лечения миомы никогда не наблюдали подобных осложнений эмболизации маточных артерий.

Эффективным и безопасным методом лечения миомы матки как ФУЗ — абляция. Во время процедуры специалист под контролем компьютерной томографии направляет ультразвуковые лучи к миомным образованиям. Ткани узла выпариваются, и миома уменьшается в размерах. Особенностью процедуры является то, что она позволяет удалить только видимые образования. После эмболизации маточных артерий подвергаются обратному развитию все узлы, а зачатки миомы исчезают и из них никогда не растут новые образования.

В большинстве гинекологических отделений врачи выполняют женщинам операции по поводу миомы:

  • Консервативную миомэктомию – удаление миоматозного образования лапаротомическим или методом;
  • Гистерорезектоскопию – удаление субсерозного узла при помощи эндоскопического прибора через влагалище;
  • Гистерэктомию, или ампутацию матки –оперативное вмешательство, после которого женщина становится инвалидом.

Перед операцией врачи проводят обследование пациенток. Их осматривает анестезиолог, определяет степень операционного риска, выбирает оптимальный метод обезболивания. Результаты обследования и заключение врач записывает в историю болезни. Анестезиолог назначает премедикацию перед операцией. Он делает запись в истории болезни о препаратах, которые необходимо ввести пациентке, их дозах и времени выполнения инъекции.

Эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий – инновационный метод лечения миомы, который устраняет причину заболевания. После введения эндоваскулярным хирургом в артерии матки эмболизирующего препарата его частицы закупоривают артерии, по которым миомные образования получают питательные вещества и кислород. Узлы со временем уменьшаются в размерах, подвергаются обратному развитию и исчезают.

Новые миоматозные образования не растут. Благодаря этой операции, которую специалисты в наших клиниках успешно выполняют без применения общего обезболивания, у женщины сохраняется матка, восстанавливается детородная функция. Все этапы процедуры и результаты контрольных исследований врач фиксирует в истории болезни.

История болезни является официальным документом, который хранится в архиве наших клиник. В случае необходимости дополнительной терапии миомы матки история болезни позволяет в любое время восстановить все этапы обследования и лечения. Пациентка после выписки из клиники лечения миомы получает на руки выписку из истории болезни.

Использованные источники: www.mioma.ru