Органосохраняющее лечение миома матки

Лечение миомы матки

Профилактика миомы матки

Профилактика миомы матки заключается в соблюдении режима питания, режима сна и отдыха, уменьшении стрессовых ситуаций. Важным методом профилактики миомы матки является своевременная беременность и роды (до 25 лет), а также профилактические обследования у гинеколога.

Лечение миомы матки зависит от размеров миомы, степени выраженности симптомов, возраста женщины, ее желания в будущем родить ребенка. Существует два принципиальных способа лечения миомы матки: консервативное (лечение с помощью гормональных лекарств, без операции) и хирургическое (операция).

Консервативное лечение миомы матки

Консервативное лечение миомы матки позволяет предупредить увеличение размеров миомы и помогает сохранить матку, позволяя в будущем родить ребенка. Консервативное лечение миомы матки возможно в случае небольших размеров матки (до 12 недель), медленных темпов роста миомы, при расположении узла миомы в середине мышечного слоя матки (интерстициальная миома) или под поверхностной оболочкой матки (субсерозная миома матки). Основными принципами лечения миомы матки без операции являются применение гормональных препаратов, а также симптоматическое лечение (лечение анемии, устранение боли и др.) В лечении миомы матки применяются следующие гормональные препараты:

Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (Гозерелин, Золадекс, Бусерелин, Трипторелин) – способствуют уменьшению размеров миомы матки, предупреждают развитие маточных кровотечений и снижают болевые ощущения при миоме матки. Препараты этой группы способствуют снижению уровня половых гормонов в крови и создают состояние, схожее с менопаузой. После окончания приема препарата менструальный цикл вновь восстанавливается.

Антигонадотропины (Гестринон) – предупреждают увеличение размеров миомы матки, но не способствуют уменьшению уже имеющихся размеров. Женщине, получающей консервативное лечение по поводу миомы матки, необходимо проходить обследование не реже 1 раза в 6 месяцев.

Хирургическое лечение миомы матки

Операция при миоме матки показана при больших размерах миомы (более 12 недель), быстрых темпах роста, выраженных симптомах миомы матки (обильные маточные кровотечения, боли в животе и др.)

Существует несколько видов операций при миоме матки:

Лапароскопическая миомэктомия – удаление миомы матки с помощью лапароскопа (инструмент, вводимый в брюшную полость через небольшие разрезы на передней брюшной стенке). Преимущества лапароскопической миомэктомии: сохранение матки и возможность забеременеть в будущем, быстрое восстановление после операции. Недостатки лапароскопической миомэктомии: после удаления миомы матки есть вероятность появления новых узлов миомы матки (рецидив), а рубцы на матке после операции требуют повышенного внимания к женщине в случае беременности.

Лапаротомическая миомэктомия – операция по удалению миомы матки через разрез на передней брюшной стенке. Этот вид лечения применяется редко, вследствие длительного восстановления после операции.

Гистероскопическая миомэктомия – удаление миомы матки с помощью гистероскопа (инструмента, вводимого в полость матки через влагалище). Гистероскопическая миомэктомия показана при субмукозной миоме матки (миома, которая растет в просвет полости матки).

Удаление матки, или гистерэктомия – хирургический метод лечения миомы матки, который подразумевает полное удаление матки. Операция по удалению матки показано женщинам, не желающим рожать детей в будущем, а также при больших размерах миомы матки, быстрорастущей миоме, наличии нескольких крупных узлов миомы.

Эмболизация маточной артерии – подразумевает введение в маточную артерию специального вещества, которое останавливает ток крови по этой артерии, что прекращает питание миомы матки и приводит к отмиранию опухоли. Недостатками данного метода лечения миомы матки являются возможность инфекционных осложнений, а также выраженные боли в первые несколько дней после операции.

ФУЗ-абляция (ФУЗ-аблация) миомы матки – сравнительно новый метод лечения миомы матки, который заключается в применении фокусированных ультразвуковых волн. С помощью ФУЗ-абляции миомы матки удается добиться уменьшения размеров миомы без хирургического вмешательства. Противопоказаниями к ФУЗ-аблации миомы матки являются: желание женщины в будущем забеременеть, более 5 миоматозных узлов на матк

Методы лечения миомы (фибромы) матки.

Подход в лечении для каждой пациентки должен быть индивидуальным. Выбор метода лечения зависит от многих факторов: локализации и размера узлов, их количества, темпа роста, клинических проявлений миомы, степени нарушения менструальной функции, наличии нарушения функции смежных органов, возраста женщины, планов на беременность, гинекологического анамнеза и т.д.

Приведем возможные варианты современных методов лечения миомы матки: медикаментозное лечение; оперативное лечение (радикальное, консервативное — органосохраняющее) с применением традиционных методов и современных малоинвазивных методик (лапароскопия, гистероскопия) эмболизация маточных артерий; ФУЗ-абляция (термическая) миомы матки; лапароскопическая коагуляция (миолизис) с использованием Nd: YAG лазера т.д.

Обязанностью врача является — проинформировать женщину о возможных методах ее лечения и рассказать о преимуществах и недостатках каждого из них. Именно такой принцип — принцип индивидуального подхода к планированию лечения, применяется в Центре здоровья женщины Универсальной клиники «Оберіг».

Остановимся на методах лечения миомы, применяемые в клинике «Обериг». Консервативное лечение. Медикаментозная терапия является методом выбора для женщин, которые не подлежат хирургическому лечению или отказываются от него, и включает в себя негормональные средства и препараты гормональной терапии.

Показаниями к консервативной терапии миомы (фибромы) матки являются:

Размер миомы до 12 недель беременности.

интрамуральное и субсерозное (на широком основании) расположение фиброматозных узлов.

Клинически малосимптомное течение заболевания.

Отсутствие противопоказаний к оперативному вмешательству.

Желание пациентки сохранить репродуктивную функцию.

Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.

Оперативное лечение. Выбор метода хирургического лечения миомы матки зависит от различных факторов. Существуют радикальные и консервативные (органосохраняющие) методы хирургического лечения миомы матки. Сегодня, в клинике «Оберіг», как и во всем мире, широко применяют малоинвазивные методики оперативного лечения, позволяющие минимизировать травматичность операции, пребывания пациентов в стационаре и обеспечивают более быстрое возвращение их к полноценной жизне и работе. В нашей клинике проводятся оперативные вмешательства как традиционные, так и с применением современных технологий. Остановимся лишь на нескольких из них.

Метод гистероскопии и гистерорезектоскопии — это хирургическая процедура, во время которой гинеколог использует небольшой телескопический инструмент (гистероскоп) для диагностики и лечения патологии матки. С помощью оптоволоконной технологии гистероскоп передает изображение цервикального канала и полости матки на монитор.

Существует два вида гистероскопии. Диагностическую гистероскопию проводят с целью исследования матки, чтобы дать заключение о том есть ли в матке субмукозные узлы и сопутствующая патология. Оперативную гистероскопию проводят для коррекции выявленной патологии, а именно, удаление субмукозно расположенного фиброматозного узла небольшого размера. В отличие от выскабливания полости матки, гистероскопия позволяет гинекологу визуально исследовать полость матки.

Не менее важным преимуществом гистероскопии является возможность видеозаписи и сохранения хода диагностического этапа и хирургического вмешательства, что в будущем может быть использовано для сравнения данных при повторных процедурах. Наличие подобной системы позволяет наблюдать за пациенткой в ​​динамике и избегать диагностических ошибок.

Методика «офисной гистероскопии», широко применяется в клинике «Оберіг», используется как диагностический метод и для взятия биопсии эндометрия. Преимуществом этого метода является использование офисных гистероскопов диаметром 2,0-2,8 мм, оборудованных миниатюрной высокоточной камерой, что предоставляет врачу возможность осмотреть и оценить цервикальный канал и полость матки без применения анестезии!

В случаях субсерозного и интрамурального расположение узлов и при их небольшом количестве может производиться их лапароскопическое удаление. Преимуществами этого метода оперативного лечения является минимальное травмирование тканей, уменьшение пребывания пациентов в стационаре и сокращения периода их реабилитации. На передней стенке живота делают небольшие (от 3 мм до 1 см) разрезы. Для проведения хирургической лапароскопии, как правило, достаточно трех таких отверстий, один из которых расположен в области пупка, а два других — в нижних боковых отделах живота.

Лапароскопическое удаление миомы считается операцией одного дня. Это значит, что при отсутствии осложнений, пациентка уже на следующий день может возвращаться домой. В Центре здоровья женщины Универсальной клиники «Оберіг» врач-гинеколог обязательно расскажет Вам обо всех возможных методах лечения, детально обсудит каждый из них и поможет Вам принять оптимальное решение. Важным принципом нашей работы является индивидуальный подход к планированию лечения для каждой больной.

Из всех случаев миомы матки только в 10-20 % необходимо лечение, в остальных же случаях используется выжидательный метод, который оправдан при медленно растущей бессимптомной миоме.

Из лекарственных препаратов, использующихся при лечении миомы матки и ее симптомов, находят применение следующие:

Транексамовая кислота. Наиболее эффективное средство при меноррагиях, обусловленных миомой матки. Препарат препятствует разрушению тромбов, блокируя эндометриальный плазминоген. Клинические исследования показывают уменьшение менструальной кровопотери на одну треть.

Агонисты гонадотропин релизинг-гормона (ГнРГ). Подавляя выработку гонадотропных гормонов гипофиза, оказывают выраженный антиэстрогенный эффект и вызывают значительное уменьшение размеров узлов миомы. Поскольку эффект агонистов ГнРГ наблюдается только во время использования препаратов, а сроки их применения ограничены побочными эффектами, их используют только для подготовки к хирургическому удалению узлов.

Широко назначавшиеся ранее оральные контрацептивы и синтетические прогестагены в клинических исследованиях не обнаружили преимуществ в сравнении с плацебо для торможения роста миомы матки.

Хирургическое лечение До недавнего времени гистерэктомия была единственным методом лечения симптомной миомы. В настоящее время гистерэктомия применяется все реже, уступая место более современным, малотравматичным и высокоэффективным методам. Из эндоскопических методов для удаления подбрюшинных узлов миомы используются лапароскопия, а для удаления подслизистых узлов — гистероскопия.

Эмболизация маточных артерий

Современный метод лечения миомы матки, принцип которого состоит в прекращении кровотока по маточным артериям, и замещении узлов миомы соединительной тканью. Метод заключается в проведении катетера через бедренную артерию в маточную артерию и блокировании в ней кровотока с помощью эмболизационного материала. Процедура выполняется в рентгеноперационной, относится к малоинвазивным вмешательствам и не требует наркоза. Как правило, необходима госпитализация на один день. В настоящее время эмболизация все шире применяется для лечения миомы матки.

Метод лечения миомы, основанный на нагревании тканей узлов высокоинтенсивым фокусированным ультразвуком, после применения которого наступает некроз узлов. Проведение ультразвука осуществляется через переднюю брюшную стенку. Процедура не требует введения инструментов в полости тела, обезболивания и госпитализации, однако возможна далеко не во всех случаях. Спорным вопросом остается долговременная эффективность ФУЗ-аблации, имеются данные о рецидиве миомы матки у значительного числа пациентов.

Другие виды лечения

Для лечения миомы используются экстракты лекарственных растений и гомеопатические препараты, однако эффективность их не является доказанной.

Использованные источники: studfiles.net

Оперативное лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста

Дата публикации: 25 октября 2017 .

Заведующий гинекологическим
отделением
врач-акушер-гинеколог
Вергейчик А.Н.

Золотым стандартом лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста остается консервативная миомэктомия. Внедрение минимально инвазивных хирургических методов лечения многих гинекологических заболеваний привело к существенному преимуществу для пациентки как с медицинской, так и с социальной, а также экономической точки зрения (короче время госпитализации, скорейшее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект).

Было неоднократно показано, что лапароскопия является абсолютной альтернативой стандартной открытой хирургической технике с сопоставимыми долгосрочными результатами, более коротким временем пребывания в стационаре, более ранним восстановлением и лучшим качеством жизни.

Обязательным этапом лапароскопической миомэктомии в современной гинекологии является ушивание стенки матки после удаления узла (рис. 1). Если этого не сделать -значительно повышается риск разрыва матки при последующей берменности и родах (до 9%. ). Поэтому недопустимо оставлять рану без ушивания женщинам, планирующих деторождение в будущем.

Рис. 1. Основные этапы лапароскопической миомэктомии

При миомэктомии со вскрытием полости матки значительно ухудшается репродуктивный прогноз и результаты операции за счет ухудшения заживления рубца на матке, уменьшения поверхности эндометрия, риска развития аденомиоза, синехий в полости матки. Решение:

  • Вскрытие полости матки легче предупредить, помня о расстоянии от края узла до эндометрия (высокий риск вхождения в полость при расстоянии менее 3 мм);
  • Отказ от чрезмерных тракций и вылущивания интрамуральных узлов на финальных этапах тупым путем – большинство случаев вскрытия полости матки возникает из-за разрыва нежного эндометрия при чрезмерном натяжении;
  • Окрашивание полости матки раствором метиленового синего или введение в полость баллона – позволяет понять, что хирург работает близко к полости матки;
  • В нескольких исследованиях, оценивающих необходимость отдельного ушивания эндометрия, не было показано преимуществ ушивания или его не ушивания.

Лапароскопический доступ в опытных руках позволяет выполнить очень точную миомэктомию, не повредив эндометрий даже если узел несколько выступает в полость матки.

При выполнении миомэктомии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется применять комплекс мероприятий, направленных на минимизацию спаечного процесса:

  • увлажнение тканей;
  • минимизация десикации тканей используя минимум тепла, которое высушивает воздух (отказ от обогрева операционной такими обогревателями, увлажнение газа при лапароскопии);
  • использование инструментов которые минимально травмируют ткани;
  • минимально возможная продолжительность операции;
  • сведение к минимуму интенсивности и продолжительности обращения с тканями;
  • строгое соблюдение правил асептики и антисептики;
  • тщательный лаваж брюшной полости в конце операции для удаления провоспалительных субстанций, мелких частиц инородных тел, лишних отложений фибрина;
  • использование технических средств, позволяющих увеличить операционное поле — эндоскопические методики с целью повышения точности воздействия на ткани;
  • использование тщательного гемостаза при минимальном применении коагуляции — прицельная биполярная коагуляция на минимальных мощностях (менее 40 Ватт);
  • избежание и минимизация попадания инородного материала в брюшную полость (использование минимально возможного количества синтетического шовного материала минимально необходимого диаметра, использование перчаток без талька);
  • использование шовного материала с антибактериальными свойствами;
  • минимально возможное количество операций — стремление выполнить максимум за один этап;
  • использование наименее инвазивного доступа при наличии выбора (выполнение лапароскопической либо вагинальной миомэктомии вместо абдоминальной и т.д.);
  • при лапароскопии использовать давление пневмоперитонеума, не превышающее 12 мм рт. ст. (а лучше менее 10), что уменьшает давление на сосуды брюшины и не вызывает выраженной ишемии (уменьшения кровоснабжения);
  • применение протиспаечных барьеров (дополнение ко всему остальному, а не его замена).

К недостаткам операции можно отнести то, что лапароскопическая миомэктомия еще воспринимается большинством гинекологов как технически сложное оперативное вмешательство, которое требует подготовки, специализированного оборудования.

Также к недостаткам можно отнести процедуру удаления миоматозного узла (морцелляция), которая при больших размерах и количестве узлов может значительно удлинить время операции,

Лапароскопическая миомэктомия может быть сложным вмешательством, особенно при больших размерах миомы, ее атипичной локализации.

На сегодняшний день ограничений для того, чтобы сделать миомэктомию лапароскопически, становится все меньше. Множественные узлы, узлы размером 10 см теперь не такое уж препятствие в тренированных руках. Ниже несколько примеров.

В то же время лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Таким образом, лапароскопическая миомэктомия является отличным выбором при небольшом количестве и небольших размерах миоматозных узлов, а также при сочетании миомы матки со спаечным процессом и эндометриозом . Хотя, при должном мастерстве хирурга, судя по своему скромномуу опыту, в последние годы количество и размеры узлов становятся не таким уж принципиальным препятствием.

Вот пример МРТ-сагиттального среза матки до и после лапароскопической миомэктомии. Узлы более 10 см диаметром.

Метод обезболивания при лапароскопической миомэктомии:

  • исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят лапароскопическую миомэктомию:

  • исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при лапароскопической миомэктомии:

  • конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной миомэктомии
  • необходимость гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении, онкологии и т.д.
  • кровотечение
  • инфекционные осложнения
  • тромбоэмболические осложнения
  • травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
  • травма крупных сосудов
  • смертность менее 0,2%

В каких случаях лучше отказаться от миомэктомии?

  1. Подозрение на злокачественный процесс. Без комментариев.
  2. Так называемый в зарубежной литературе «множественный лейомиоматоз матки» — количество узлов, не поддающееся подсчету. В некоторых случаях миомэктомия выполнима, однако, очень высокий риск послеоперационного кровотечения, спаечного процесса, 100% вероятность рецидива миомы, низкий процент исчезновения симптомов, низкая вероятность восстановления репродуктивной функции.
  3. Сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, подозрение на узловую форму аденомиоза. В таких случаях обязательно необходимо предупредить пациентку о возможности расширения объема операции до гистерэктоми или изначально запланировать удаление матки из-за низкой эффективности органосохраняющего лечения.

Таким образом, стратегия хирургического органосохраняющего лечения миомы матки предполагает следующие этапы:

  1. Решение вопроса о необходимости и целесообразности миомэктомии
  2. Качественная предоперационная диагностика и дифференциальная диагностика с полным представлением о структуре и локализации узлов
  3. Выбор наименее инвазивного хирургического доступа
  4. Предоперационная подготовка (решение вопроса об ее необходимости)
  5. Непосредственно миомэктомия с комплексом мероприятий, снижающих частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений

Использованные источники: www.10gkb.by

Органосохраняющие методы лечения миомы матки.

Методика проведения эмболизации маточных артерий

После местной или внутривенной анестезии в бедренную артерию вводится специальный катетер, который потом проводится в маточные артерии. Через этот же катетер шприцем осуществляется введение специального эмболизирующего препарата, частицы которого (эмболы) двигаясь с током крови, достигают сосудов питающих миому и блокируют в них кровоток.

Проведение подобной операции возможно благодаря использованию современного рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем. На мониторе эндоваскулярный хирург, который проводит операцию, контролирует продвижение и правильное расположение катетера, кровоток в маточных артериях и движение эмболов. Когда эмболы закупоривают миоматозные артерии, кровоток по тонким и извитым сосудам миомы прекращается. Отсутствие кровоснабжения миоматозных узлов регистрируется на контрольных ангиограммах, при этом артериальные ветви, снабжающие здоровую часть миометрия не страдают.

Наиболее часто для эмболизации используются частицы из поливинилалкоголя (ПВА). Размер ПВА частиц, используемых для эмболизации маточных артерий колеблется от 355 до 710 микрон. Также для эмболизации могут быть использованы микросферы Bead Block.

Операция эмболизации занимает от 20 до 40 минут, ее продолжительность зависит в первую очередь от особенностей строения сосудистой системы малого таза пациентки.

Уникальный эффект эмболизация оказывает на субмукозные узлы, которые в последующем экспульсируются из матки.
Эмболизация используется как самостоятельный метод лечения миомы, так и в качестве подготовки к консервативной миомэктомии при комбинации крупных и мелких миоматозных узлов. Операции при предварительно проведенной ЭМА проходят со значительно меньшей кровопотерей, что хорошо сказывается на последующем восстановительном процессе.

Одним из главных положительных моментов проведения эмболизации маточных артерии является быстрое исчезновение симптомов заболевания. Уже через неделю исчезают компрессионные симптомы, нормализуются менструальные кровотечения, уменьшается их объем и продолжительность. Через несколько месяцев продолжается планомерное уменьшение размеров миоматозных узлов. За год в среднем узлы уменьшаются более чем в четыре раза, небольшие миомы исчезают полностью.

Несмотря на минимальную травматичность самой операции, пациенты иногда переживают довольно болезненный постэмболизационный период, который может продолжаться от 6 до 12 дней. Тянущие боли в нижних отделах живота являются результатом прекращения кровоснабжения миоматозных узлов. После проведения эмболизации миомы матки пациентка, как правило, в течении суток находится в стационаре под наблюдением врача, который при необходимости назначает эффективные обезболивающие препараты.

Использованные источники: reproductologist.com

Перспективы органосохраняющего лечения миомы матки

Лейомиома матки – самая распространенная доброкачественная опухоль, выявляемая практически у каждой второй женщины [6, 12, 15]. Несмотря на то что эта патология относится к доброкачественным опухолям, она нередко сопровождается симптомами (маточными кровотечениями, болевым синдромом, компрессией смежных органов – учащенным или затрудненным мочеиспусканием, запорами и т. д.), причиняющими пациенткам страдания и значительно снижающими качество их жизни [4], а длительные мено- и метроррагии обусловливают развитие хронической железодефицитной анемии, приводящей к гипоксии всех органов и тканей. Однако даже при бессимптомном течении миома матки нередко ведет к возникновению нарушений фертильной функции – бесплодию и невынашиванию беременности [12, 15].

Во всем мире до конца ХХ ст. (а в Украине и в настоящее время) золотым стандартом в лечении лейомиомы матки оставалась гистерэктомия, которая хотя и является надежным и относительно безопасным методом лечения симптомов этой патологии, однако неминуемо ведет к утере репродуктивной функции, наносит женщине физическую и пcихологическую травмы, усугубляет уже имеющиеся нарушения гомеостаза [4, 6].

Ранее считалось, что лейомиома матки – заболевание женщин перименопаузального возраста. Однако в последние годы эта патология все чаще выявляется у молодых нерожавших девушек. Так, при сравнении возрастной структуры данной категории пациенток, находившихся на лечении в наших клиниках, в последнее десятилетие отмечено увеличение удельного веса пациенток активного репродуктивного возраста (рис. 1).

В настоящее время изменение стиля жизни современной женщины привело к тому, что зачастую выполнение ею репродуктивной функции в силу различных причин (занятость, профессиональный рост, отсутствие надежного спутника жизни и т. д.) откладывается до более старшего возраста. К тому же внедрение новых репродуктивных технологий, расширяющих возрастные границы фертильного периода, дает возможность вынашивания детей даже в пременопаузальном возрасте. В связи с этим среди женщин с миомой увеличилось число желающих сохранить матку, особенно среди пациенток старших возрастных групп (рис. 2).

Учитывая все вышеизложенное, современным подходом к лечению миомы матки следует считать разработку и внедрение в практику органосохраняющих методов.

Длительное время считалось, что бессимптомную лейомиому матки ввиду доброкачественности процесса лечить не нужно. И нередко тактику ведения пациенток с миомой матки рассматривали лишь с позиций отсутствия или наличия показаний к гистерэктомии. Однако пассивное наблюдение в данных случаях является неправильной тактикой, рано или поздно неминуемо ведущей к операции. Лечение миомы матки должно начинаться с момента ее выявления даже при наличии клинически незначимых размеров узлов.

Успехи современных фундаментальных наук открыли новые возможности в лечении лейомиомы матки. Учитывая многогранность патогенетических механизмов, предложено множество средств негормональной терапии для профилактики роста узлов и возникновения клинических проявлений миомы. Это и иммуномодулирующие, противовоспалительные препараты, антистрессовая терапия, антиоксиданты, витамины, ангиопротекторные препараты, средства, нормализующие кровообращение в микроциркулярном русле.

Основой консервативного лечения лейомиомы является гормональная терапия, применение которой основано на концепции гормонозависимости опухоли [3]. Главным принципом гормонотерапии является создание абсолютной или относительной гипоэстрогении (табл.).

Применение прогестагенов и комбинированных оральных контрацептивов (КОК) эффективно относительно устранения симптомов опухоли, особенно мено- и метроррагий (при исключении субмукозной локализации узла), однако не оказывает существенного влияния на размеры матки и иногда вызывает побочные реакции в виде тошноты, головной боли и масталгии. Прием КОК оказывает стабилизирующий эффект на лейомиому матки при узлах до 2 см в диаметре [9].

С целью предупреждения системных эффектов гестагенов предложено их локальное введение в полость матки с помощью специальной внутриматочной системы (ВМС) Мирена, ежесуточно выделяющей в полость матки 20 мг левоноргестрела. Позитивной характеристикой Мирены наряду с ее эффективностью относительно симптомов лейомиомы и профилактикой сопутствующей гиперплазии эндометрия является отсутствие побочных системных эффектов в виде головной боли, масталгии, тошноты, акне, гирсутизма и т. д.

Данные о наличии прогестеронзависимых лейомиом обосновывают использование препаратов антипрогестеронового действия. При применении этого препарата в дозе 25 мг в сутки в течение 3 месяцев у 20 женщин в нашей клинике было отмечено уменьшение среднего объема матки на 26,5%.

Учитывая, что рост лейомиомы может стимулироваться и эстрогенами, и прогестероном, наиболее надежными и эффективными в ее лечении являются препараты, подавляющие синтез половых стероидов (как эстрогенов, так и прогестерона).

Наиболее эффективным и перспективным методом блокады синтеза яичниковых стероидных гормонов является создание временной медикаментозной менопаузы путем назначения аналогов гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГн-Рг). Блокируя продукцию гонадотропных гормонов гипофиза, препараты данной группы тормозят синтез эстрогенов и прогестерона в яичниках, создавая состояние управляемой гипогормонемии. На фоне гормональной депривации происходит уменьшение размеров опухоли и редукция маточного кровотока, что приводит к исчезновению или уменьшению степени выраженности ее симптомов. Кроме того, аГн-Рг угнетают активность некоторых факторов роста (особенно инсулиноподобного фактора роста-1, эпидермального фактора роста), уменьшают захват тимидина миоцитами, угнетая клеточную пролиферацию, а также уменьшают чувствительность опухоли к эстрогенам.

Препараты этой группы высокоэффективны как для купировании симптомов миомы, так и для уменьшения размеров опухоли. При назначении агонистов Гн-Рг отмечается уменьшение размеров лейомиомы на 30-50%. Однако их использование ограничено такими побочными эстрогендефицитными эффектами, как вегетососудистые и психопатологические нарушения, а при длительном применении – и метаболические (трофические расстройства, остеопения и остеопороз). В связи с этим назначение препаратов данной группы на срок более 3-5 мес. не рекомендуется.

Учитывая обратимость положительных эффектов, агонисты Гн-Рг в качестве самостоятельного метода лечения могут быть рекомендованы лишь пациенткам перименопаузального возраста с целью достижения у них меностаза. Перспективным представляется их использование в составе комплексной или комбинированной терапии в качестве предоперационной подготовки.

С целью создания гипогормонального фона возможно также применение антигонадотропинов, угнетающих секрецию фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и тормозящих стероидогенез в яичниках, что приводит к уменьшению размеров миомы и купирует ее симптомы.

В то же время длительный прием гормональных препаратов может сопровождаться возникновением побочных эффектов, а после их отмены заболевание нередко прогрессирует [5, 7]. Вот почему важно своевременно принять решение о необходимости оперативного вмешательства с выбором наиболее рациональной органосохраняющей методики.

Одной из наиболее распространенных органосохраняющих операций является консервативная миомэктомия лапаротомным и лапароскопическим доступами, позволяющая полностью удалить патологический очаг при сохранении или восстановлении фертильности.

Еще более повысить эффективность и улучшить условия для проведения консервативной миомэктомии можно с помощью трехэтапной комбинированной терапии:

  • применение в течение 2 мес. аГн-Рг;
  • консервативная миомэктомия;
  • 1-2-месячное использование аГн-Рг.

Применение вышеописанной трехэтапной комбинированной методики в нашей клинике позволило сократить длительность операции и интраоперационной кровопотери за счет уменьшения размеров узлов и их васкуляризации, а также уменьшить период выздоровления, ускорить темп редукции клинической симптоматики (регрессии болевого синдрома, более быстрого исчезновения лихорадки) за счет уменьшения объемов резорбции и ускорить восстановление размеров и структуры матки [8].

При ретроспективном анализе результатов случаев консервативной миомэктомии, проведенной без подготовки и на фоне применения аГн-Рг, выявлено значительное снижение частоты рецидивов лейомиомы в течение 7 лет наблюдения в группе комбинированного лечения.

С целью профилактики гиперполименореи и рецидивов миомы после консервативной миомэктомии в нашей клинике успешно применяется введение перед операцией ВМС Мирена.

Преимуществом проведения операции консервативной миомэктомии с помощью Мирены является также то, что она служит механическим ориентиром полости матки, доступным пальпации во время вмешательства. Это помогает вылущить глубокие интрамуральные узлы даже с центрипетальным ростом, не повреждая эндометрий.

С другой стороны, наличие ВМС в полости матки является профилактикой образования в ней синехий, а также обеспечивает надежный контрацептивный эффект в течение длительного времени. Это необходимо для формирования надежного рубца на матке после хирургического вмешательства с целью профилактики ее гистопатического разрыва во время беременности.

Одной из новых перспективных малоинвазивных методик лечения миомы является рентгенхирургическая эндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА), открытие которой произошло случайно в результате сотрудничества гинекологов и интервенционных радиологов во Франции. Более 30 лет радиологи традиционно применяли эту методику в других областях медицины с целью остановки кровотечений или подготовки к хирургическому лечению гиперваскуляризированных опухолей [15]. С этой же целью в 1990 г. французский гинеколог Jacques Ravina применил ЭМА у женщин с лейомиомой матки при подготовке к консервативной миомэктомии [10, 11, 13].

Результат оказался неожиданным: у большинства женщин исчезли проявления миомы (маточные кровотечения, болевой синдром, симптомы сдавливания смежных органов), а УЗИ показало уменьшение ее размеров. В 1995 г. в журнале The Lancet появилась первая публикация Jacques Ravina о применении ЭМА в качестве самостоятельного метода лечения лейомиомы матки, с которого берет начало история развития данного метода [14]. В настоящее время в мире производится более 100 тыс. ЭМА в год [10].

Методика представляет собой катетеризацию под рентгенконтролем aa.uterinal поочередно с обеих сторон с последующей их окклюзией путем введения эмболизирующего вещества. В результате закупорки питающих опухоль сосудов развивается ишемия с последующим некрозом, склерозом, гиалинозом и кальцинозом миоматозных узлов [1, 2].

В Украине ЭМА применяется с 1997 г. Девятилетний опыт применения подобных вмешательств показывает, что преимуществами этого метода являются отсутствие общего наркоза и связанного с ним риска анестезиологических осложнений, минимальный объем кровопотери и риска тромбоэмболических осложнений, отсутствие большой раневой поверхности и процесса рубцевания ткани матки, уменьшение риска гистопатического разрыва матки при беременности по сравнению с консервативной миомэктомией, меньшая длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, отсутствие психотравмирующего факта операции, а также рецидивов в перспективе.

В результате проведенных в нашей клинике наблюдений за женщинами с лейомиомой матки после ЭМА было отмечено уменьшение частоты мено- и метроррагий на 87,1%, симптомов сдавливания смежных органов (частота мочеиспускания, дизурические явления, запоры и т. д.) – на 85,0% (рис. 3). Частота клинической эффективности в уменьшении хронических тазовых болей составила 79,1, альгоменореи – 53,3%. Средний объем матки через 6 мес. после ЭМА уменьшился на 40,1%, через 12 мес. – на 66,3%, объем доминантного фиброматозного узла – на 54,1 и 71,2% соответственно.

При проведении ЭМА отмечена значительно меньшая средняя длительность госпитализации и периода нетрудоспособности, чем при лапаротомных операциях (гистерэктомии и консервативной миомэктомии), что делает данное вмешательство экономически выгодным.

У 37 (31,6%) женщин с лейомиомой матки, преимущественно субмукозной локализации или центрипетальным ростом узлов, наблюдалась экспульсия узлов в матку и их «рождение» или удаление вагинальным путем в период от 2 недель до 1 года после ЭМА. При «рождении» узлов наблюдался наиболее быстрый темп уменьшения размеров миомы, а иногда и полное излечение.

У 6,8% женщин было отмечено наступление беременности. Однако по этим данным нельзя судить об эффективности ЭМА в лечении бесплодия, так как большинство обследованных женщин не планировали иметь детей.

При наличии субсерозного узла на ножке или значительном риске кровотечения при консервативной миомэктомии (например, шеечное расположение узла), возможно двухэтапное лечение: вначале ЭМА, затем – консервативная миомэктомия. Такая схема возможна и при недостаточном уменьшении узлов после ЭМА. При проведении в нашей клинике консервативной миомэктомии после малоинвазивного вмешательства пациентки отмечали следующие преимущества: практически отсутствие кровотечения из миометрия, обычно характерного для данных операций, и четкая граница между измененными тканями миоматозного узла и здоровым миометрием.

Учитывая, что само вмешательство осуществляется рентгенэндоваскулярными хирургами, в совершенстве владеющими методиками внутрисосудистых операций, а определение показаний и противопоказаний, предоперационное обследование, обеспечение безопасности вмешательства в плане онкологического риска, подготовка пациенток и дальнейшее динамическое наблюдение находятся в компетенции врача-гинеколога, залогом успеха ЭМА в лечении лейомиомы матки является тесное сотрудничество между специалистами данных профилей.

Таким образом, развитие современной фармакологии и внедрение новых органосохраняющих методик терапии лейомиомы матки значительно расширяет возможности лечения этой патологии и позволяет пересмотреть тактику ведения женщин с лейомиомой матки в сторону преимущественного применения органосохраняющих методик. Такой подход не только способствует сохранению психического и физического женского здоровья, улучшению качества жизни современной женщины, но и дает возможность деторождения, что еще несколько десятилетий назад во многих случаях было невозможным.

Использованные источники: www.health-ua.org